RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“HIDAYAH IBU”
Jl. Kusuma Bangsa No.128B Way Urang – Kalianda – Lampung Selatan
Telp. (0727) 322 195, E-mail: rsiahidayahibu@yahoo.com

Nomor :
Lampiran : -
Hal : Permohonan Surat Kerja

Yth.
Direktur RSIA Hidayah Ibu

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :

Bahwa sehubungan dengan ketidak hadiran saya untuk melaksanakan tugas dalam Tim Pelayanan Anestesi
sebagai dokter Anestesi di RSIA Hidayah Ibu pada:

Hari/tanggal :
Waktu :
Tempat :
Perihal :

Maka saya mendelegasikan tugas saya tersebut kepada:

Nama :
Jabatan :

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Kalianda, Oktober 2017

Pemohon

(.......................................)