Pedoman PMKP Fix

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat
bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal,
sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin
meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung menuntut
pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan
Rumah Sakit maka fungsi pelayanan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu secara bertahap
perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada
pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu
dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien. Dalam pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu,
langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu.
1.2 Tujuan
Adapun maksud penyusunan pedoman agar tersedianya acuan bagi rumah sakit dalam
melaksanakan perencanaan, pelaksanaan, dan pengendalian serta pengawasan dan
pertanggungjawaban penyelenggaraan mutu pelayanan rumah sakit.
Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 1

Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu
BAB II
PENGORGANISASIAN
2.1 Struktur organisasi
Ketua Komite Peningkatan

Mutu & Keselamatan Pasien
Subkomite Peningkatan Mutu Subkomite Keselamatan

Pasien& Manajemen Risiko
Penanggung Jawab Data
2.2 Uraian Jabatan

2.2. 1. Ketua komite PMKP
1. Persyaratan Jabatan :
Pendidikan : D3 Kebidanan / Keperawatan
Pengalaman : Minimal 1 Tahun
Keterampilan& : 1. Patient Safety
Pengetahuan 2. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
3. Mutu Pelayanan
4. Kesehatan dan keselamatan kerja
5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dari
KARS
Kualifikasi Lainnya : 1. Leadership
2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas

2. Uraian tugas :
1. Motor penggerak penyusunan program PMKP RS
2. Monitor dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja
3. Memfasilitasi dan terlibat dalam pemilihan prioritas perbaikan pelayanan
RS
4. Melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan indicator mutu
unit dansupervisi pengumpulan data
5. Menyusun profil indikator mutu prioritas RS dan bersama-sama dng unit
menyusunprofil indicator mutu unit,
6. Menetapkan metode analisis dan validasi data dari data indikator mutu
yangdikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit.
7. Menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data
danbagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan
8. Menjalin komunikasi yg baik dng semua pihak terkait dan
menyampaikan masalahterkait perlaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien.
9. Terlibat secara penuh dalam kagiatan Diklat PMKP
10. Bertanggung jawab untuk mengkomunikasikan masalah - masalah mutu
secara rutinkepada semua staf.
11. Menyusun pedoman Peningkatan Mutu, pedoman Keselamatan Pasien
sertapedoman budaya keselamatan dan system manajemen data
12. Menerima data IKP dan insiden terkait dengan budaya keselamatan
rumah sakitdan memfasilitasi analisis data dng membentuk tim adhoc
13. Menyusun program manajemen risiko rumah sakit
14. Kom
2.2. 2. Subkomite Peningkatan Mutu
1. Persyaratan Jabatan :
3. Mutu Pelayanan

5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan
Sistem Manajemen Data (Internal Training)
6. Jujur
7. Disiplin
8. Loyalitas
2. Uraian tugas :
1. Melakukan pemantauan program mutu di unit kerja
2. Melakukan validasi data indicator mutu
3. Membantu pelaksanaan program peningkatan mutu di rumah sakit
4. Melakukan supervisi dalam pengumpulan data indicator mutu
5. Membantu ketua komite dalam menyusun laporan indikator mutu
6. Melakukan audit terkait mutu
2.2. 3. Subkomite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

1. Persyaratan Jabatan
3. Mutu Pelayanan
5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
(Internal Training)
2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas

2. Uraian tugas :
1. Menyusun kebijakan dan pengaturan di bidang Keselamatan
Pasienuntuk ditetapkan oleh pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan;
2. Mengembangkan program Keselamatan Pasien di fasilitaspelayanan
kesehatan;
3. Melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan dan
penilaiantentang penerapan program Keselamatan Pasien di
fasilitaspelayanan kesehatan;
4. Melakukan pelatihan Keselamatan Pasien bagi fasilitas
pelayanankesehatan;
5. Melakukan pencatatan, pelaporan Insiden, analisis insiden termasuk
6. Melakukan RCA, dan mengembangkan solusi untuk
meningkatkanKeselamatan Pasien;
7. Memberikan masukan dan pertimbangan kepada pimpinan
fasilitaspelayanan kesehatan dalam rangka pengambilan
kebijakanKeselamatan Pasien;
8. Membuat laporan kegiatan kepada pimpinan fasyankes; dan
9. Mengirim laporan Insiden secara kontinu melalui e-reporting
sesuaidengan pedoman pelaporan Insiden.
10. Membantu ketua komite dalam menyusun program manajemen risiko
2.2. 4. Penanggung Jawab Data Unit

1. Persyaratan Jabatan
3. Mutu Pelayanan
5. FMEA
6. PDSA
Pelatihan : Sistem Manajemen Data (Internal Training)

2. Jujur
3. Disiplin
4. Loyalitas
2. Uraian tugas :
1. Menyusun indikator mutu unit kerja
2. Menyusun format pengumpulan indikator mutu unit kerja
3. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu unit kerja, keselamatan
pasien dan manajemen resikonya (manajemen resikonya (risk
gradingrisk grading))
4. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutu unit
kerja,keselamatan pasien dan manajemen resikonya (keselamatan
pasien dan manajemen resikonya (risk gradingrisk grading))
5. Menyelenggarakan dan menyiapkan kegiatan sosialisasi internal rumah
sakit tentang pencapaian indikator mutu unit
6. Menyusun rekomendasi terhadap hasil pemantauan indikator mutu unit
kerja unit terkait
7. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program

BAB III
SISTEM MANAJEMEN DATA TERINTEGRASI
3.1. Definisi
1. Informasi merupakan data yang telah diolah menjadi suatu bentuk yang mempunyai arti
dan bermanfaat bagi manusia. Informasi merupakan interpretasi data yang disajikan
dengan cara yang berarti dan berguna.
2. Data merupakan merupakan fakta atau gambaran mentah (business facts) yang
menunjukkan peristiwa yang terjadi dalam organisasi dan lingkungan fisik yang
dikumpulkan melalui serangkaian prosedur.
3. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan
denganmenggunakan instrumen. Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang
disyaratkan atau distandarkan(Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan
standar mutu rumah sakit yangtelah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun
outputnya.
4. Indikator mutu adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi
mutukeadaan atau status dan memungkinkan dilakukan pengukuran terhadap
perubahanyang terjadi dari waktu ke waktu atau tolok ukur presentasi kuantitatif/
kualitatif yang digunakan untuk mengukur terjadinya perubahan terhadap besaran
target atau standart yang telah ditetapkan sebelumnya/cara untuk menilai mutu atau
kualitasdari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit.
5. Indikator Mutu Utama/priotitas adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan
diimplementasi di rumah sakit meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu,
sosialisasi, uji coba, implementasi,validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan,
benchmarking, publikasi, monitoring danevaluasi, pelaporan ke direksi dan pemilik
rumah sakit dengan kriteria high risk, high volume, highcost dan problem prone.
Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikanindikator mutu unit.
6. Indikator Mutu Unit adalah indikator mutu yang tetap dijalankan pada unit terkait,
sebagai upayapeningkatan mutu pelayanan. Dimana kegiatan validasi, monitoring dan
evaluasi danbencmarking dilakukan menyusul setelah indikator mutu utama terlaksana
sesuaidengan yang diharapkan.
7. Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan
proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis).

8. Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu
kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses
me-manage/ mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian,pengkoordinasian,
dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secaraefektif dan efesien.
Dimana penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisimenurut Mary Parker
Follet). Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuaidengan perencanaan,
sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakansecara benar,
terorganisir, dan sesuai dengan jadwal/ target.
9. Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau
kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya
menurunkan angka kejadian/ insiden di rumah sakit untuk meningkatkan keselamatan
pasien.
10. Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas
dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang
berkaitan/berdasar pada ketentuan Join Commision international Library of
11. Measure.
12. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 (indikator) indikator yaitu angka pemberian
aspirin saat kedatangan sampai di rumah sakit pada pasien AMI, Angka Kematian
pasien AMI saat rawat inap, angka ulcus dicubitus pasien tirah baring stadium dua atau
lebih selama perawatan di rumah sakit, angka pasien jatuh di pelayan rumah sakit,
angka pasien Jatuh dengan cidera.
13. Profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit rumah sakit, didalamnya
mencakup judul, dasar pemikiran, dimensi mutu, tujuan, definisi operasional, jenis
indicator, nominator,denominator,target pencapaian, kriteria,formula pengukuran,
sumber data, frekuensi pengumpulan data, periode analisis data, cara pengumpulan
data, rencana analisis data, cara pengumpulan data, rencana analisis data, instrument
pengambilan data, penganggung jawab pengumpul data, publikasi data
14. Judul adalah nama yang dipakai untuk buku, bab dalam buku, kepala berita, dan lain-
lain; identitas atau cermin dari jiwa seluruh karya tulis, bersifat menjelaskan diri dan
yang manarik perhatian dan adakalanya menentukan wilayah (lokasi). Dalam artikel
judul sering disebut juga kepala tulisan
15. Dasar Pemikiran adalah bahan untuk dipikirkan atau dipertimbangkan;
16. Dimensi Mutu adalah suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis
dan mutu pelayanandilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan dan keamanan

kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar
manusiaberdasarkan WHO.
17. Tujuan merupakan Sasaran yang hendak di capai oleh seseorang atau organisasi
dalam menjalankan kegiatannya sebagai indikator dalam mencapai keberhasilan.
18. Definisi Operasional dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indikator.
19. Jenis Indikatorberarti satuan dasar klasifikasi indicator
20. Numerator adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja.
21. Denominator adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja.
22. Target Pencapaian adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu/ kinerja tertentu yang
telah ditetapkan danwajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan
pemilik rumah sakit.
23. Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilaiatau
mutu.Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan acuan dari berbagaisumber,
benchmarking dengan rumah sakit yang setara, berdasarkan tren yangmenuju
kebaikan.
24. Kriteria adalah ukuran yang menjadi dasar penilaian atau penetapan sesuatu
25. Formula adalah susunan atau bentuk tetap; rumus .Pengukuran adalah penentuan
besaran, dimensi, atau kapasitas, biasanya terhadap suatu standar atau satuan ukur.
26. Sumber Data adalah sumber bahan nyata/keterangan yang dapat dijadikan dasar
kajian yangberhubungan langsung dengan persoalan.
27. Distribusi Frekuensi pengumpulan data adalah daftar nilai data (bisa nilai individual
atau nilai data yang sudah dikelompokkan ke dalam selang interval tertentu) yang
disertai dengan nilai frekuensi yang sesuai.
28. Periode Analisis Data adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator
kinerja yangdikumpulkan.
29. Metode pengumpulan data adalah teknik atau cara yang dilakukan oleh peneliti untuk
mengumpulkan data
30. Rencana Analisis Data adalah sebuah rencana proses untuk memeriksa,
membersihkan, mengubah, dan membuat pemodelan data dengan maksud untuk
menemukan informasi yang bermanfaat sehingga dapat memberikan petunjuk bagi
peneliti untuk mengambil keputusan terhadap pertanyaan-pertanyaan penelitian.

31. Instrumen pengumpulan data adalah alat bantu yang dipilih dan digunakan oleh peneliti
dalam kegiatannya mengumpulkan agar kegiatan tersebut menjadi sistematis dan
dipermudah olehnya (Suharsimi, 2004).
32. Penanggungjawab Pengumpul Data adalah orang yang bertugas untuk mengumpulkan
data
3.2. Ruang Lingkup

3.2. 1. Penyusunan Indikator Mutu
1. Penyusunan indikator mutu unit berdasarkan :
a. Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki di unit
b. Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit.
c. Indikator mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas
pengukuran mutu rumah sakit, sumber data umumnya dari unit dan
menjadi indikator mutu unit.
d. Pengukuran mutu nasional, sumber data indikator mutu nasionaladalah
di unit. Karena itu indikator mutu nasional menjadi indicator mutu unit,
e. Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan
panduan praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan
indikator mutu
f. Bila di unit ada KSO alat medis, outsourcing yan, misalnya pelayanan
gigi, maka perlu ada indikator yang memonitor mutu alat tersebut.
g. Unit akan mengumpulkan data nya. Indikator menjadi indikator mutu unit
2. Penyusunan indicator mutu priotitas berdasarkan :

a. Misi dan tujuan strategis RS;
b. Data-data permasalahan yang ada di RS
c. Sistem dan proses yang memperlihatkan variasi prosespenerapan
pelayanan dan hasil pelayanan yang palingbanyak,Misalnya pelayanan
pasien stroke yang dilakukan oleh lebihdari satu dokter spesialis
syaraf, memperlihatkan prosespelayanan yang masih bervariasi atau
belum terstandarisasisehingga hasil pelayanan juga bervariasi
d. Perbaikan yang berdampak pada efisiensi
a) Dampak perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis yang
kompleks pada

b) Perbaikan suatu proses mengidentifikasi pengurangan biaya dan
c) sumber daya yang digunakan
d) Hasil evaluasi dari dampak perbaikan tersebut dapat menunjang
e) pemahaman ttg biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi
mutu
f) dan sumber daya manusia, finansial, dan keuntungan lain dari
g) investasi tersebut. Oleh karena itu perlu pembuatan program
(tool)
h) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan
pada
i) proses yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dariperbaikan dapat
terjadi di seluruh RS
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatanmerupakan
prioritas untuk Rumah Sakit Pendidikan.
3.2. 2. Area Indikator Mutu

Mutu Prioritas RSIA Hidayah Ibu adalah Peningkatan Mutu Pelayanan Obstetri
Ginekologi.
1. Indikator Mutu Wajib Nasional
NO JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Pelayanan Gawatdarurat
2 ≤ 5 menit).
3 Waktu Tunggu Rawat Jalan < 60 menit
4 Penundaan Operasi Elektif
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium
7 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
8 Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
9 pada pasien Rawat Inap
10 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga
12 Kecepatan respon Terhadap Komplain
2. Indikator Area Manajeman

NO JUDUL INDIKATOR
1 Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien Kebidanan
2 Kecepatan respons terhadap ruang kebidanan
3. Indikator Area Klinik

NO JUDUL INDIKATOR
Kelengkapan Asesmen Medis dalam waktu 24 jam setelah pasien
1 kebidanan masuk rawat inap
2 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium Pasien kebidanan
3 Pemberian antibiotic Profilaksis pada pasien operasi kebidanan
4 Ketidak lengkapan catatan medis pasien kebidanan
5 Infeksi daerah operasi (ido) pasien kebidanan
6 Kematian Ibu melahirkan karena perdarahan
7 Kematian Ibu melahirkan karena eklampsis
8 Keterlambatan Operasi Sectio Caesaria (>30menit)
9 Kejadian tidak dilakukakan inisiasi menyusui dini (IMD)
4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

NO JUDUL INDIKATOR
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien
2 Kepatuhan penerapan prosedur readback
3 Insiden Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai
4 Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
5 Kepatuhan Cuci Tangan
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
6 pada pasien Rawat Inap

5. Indikator mutu prioritas Rumah Sakit
1) Indikator area klinis (IAK)
2) Indikator area manajemen (IAM)
3) 5 Panduan Praktik Klinis yang di evaluasi
4) Indikator penerapan SKP (ISKP)
6. Indikator mutu unit
1) Indikator mutu nasional (bila ada implementasi di unit)
2) Indikator mutu prioritas RS (bila ada implementasi di unit)
3) Indikator mutu unit
4) Indikator mutu yan yg dikontrakan (bila ada implementasi di unit)
5) Evaluasi kepatuhan DPJP terhadap PPK (bila ada implementasi di unit)
6) Data untuk Penilaian kinerja – PPA (bila ada implementasi di unit)
7. Indikator mutu Ponek

1) Angka keterlambatan operasi section caesaria (SC) ( > 30 menit)
2) Angka kematian ibu dan bayi
3) Kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru
lahir
8. Indikator mutu pada bab PAB

1) Asesmen Pra Sedasi
2) Proses Monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
9. Indikator hasil surveillance

1) Indikator Infeksi Saluran Kencing (ISK)
2) Indikator Infeksi Daerah Operasi (IDO)
3) Indikator Phlebitis
10. Data insiden keselamatan pasien

1) Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2) Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”

3) Kejadian Nyaris Cedera / Near Miss
4) Kejadian Tidak Cedera
5) Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Event
6) Kejadian Sentinel
3.2. 3. Profil Indikator Mutu
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK“HIDAYAH IBU”

Jl. Kusuma Bangsa No.128B Way Urang – Kalianda – Lampung Selatan
Telp. (0727) 322 195, E-mail: rsiahidayahibu@yahoo.com
PROFIL INDIKATOR MUTU
1 Judul Indikator
2 Dasar Pemikiran
1. Efisiensi
2. Efektifitas
3. Aksesibilitas
3 Dimensi Mutu
4. Keselamatan
5. Fokus kepada pasien
6. Kesinambungan
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
Struktur Proses Outcome

6 Jenis Indikator
Proses & Outcome
7 Numerator
8 Denominator
9 Target Pencapaian
10 Kriteria

- Inklusi
- Eksklusi
11 Formula Pengukuran
12 Sumber Data
Frekuensi Pengumpulan
13
Data
14 Periode Analisis Data
15 Cara Pengumpulan Data
16 Rencana Analisis Data
Instrumen Pengambilan
17
data
Penanggungjawab
18
pengumpul data
3.2. 4. Menentukan jumlah sample

a. Jika ukuran populasinya diatas 1000, maka sample = 10%,
b. Jika ukuran populasinya ≥ 100, sampelnya paling sedikit 30%
3.2. 5. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

Indikator mutu terpilih yang telah disetujui oleh direktur dan disepakati bersama
dilakukan sosialisasi kepada unit terkait, agar unit terkait dapat melakukan
tindaklanjut. Sosialisasi indikator mutu antara lain dilaksanakan baik tertulis
maupun lisan.
3.2. 6. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

Uji coba indikator mutu terpilih pada unit terkait dalam waktu 1 (satu) bulan
ataudalam waktu yang telah ditentukan.
3.2. 7. Revisi Dan Menyepakati Bersama

Revisi dari hasil uji coba indikator mutu terpilih dari unit terkait.
3.2. 8. Implementasi Indikator Mutu

Penerapan indikator mutu pada unit terkait untuk dilaksanakan dalam
rangkameningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
3.2. 9. Validasi Indikator Mutu

Hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait dilakukan pembuktian dengan
carayang sesuai bahwa setiap prosedur, kegiatan atau mekanisme yang
digunakan alamprosedur dan pengawasan apakah sudah mencapai hasil yang
diinginkan/sesuai target(minimal sesuai dengan standar pelayanan minimal
rumah sakit-SPM RS).
Apakah data atau informasi yang disajikan sudah sesuai dengan keadaan
senyatanya.
a. Jumlah sample validasi yang digunakan:
Jika populasi ≥180, diambil sample minimal 5% atau maksimum 50 sample
validasi.Jika populasi ≤180, diambil sample minimal 9 atau jika hanya ada 9
sample, maka100% dijadikan sample validasi.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data
oleh petugas yangberkompeten dengan dukungan teknologi.
2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun
eksternal
c. Validasi data dilakukan saat:

1) Merupakan pengukuran area klinik baru
2) Bila ada perubahan system pencatatan pasien dari manual ke
elektronik sehingga sumber data berubah
3) Bila data di publikasi ke masyarakat baik melalui instgram atau media
lain
4) Bila ada perubahan pengukuran
5) Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
6) Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata – rata
pasien, protocol riset diubah, panduan praktik klinik baru
diberlakukan, ada teknologi dan metodelogi pengobatan baru

3.2. 10. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu
Pencatatan adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan
indikator mutu unit dan melaporkan data tersebut kepada Direktur berupa laporan
lengkap pelaksanaan indikator mutu dengan menggunakan format yang ditetapkan
dan diinput ke SISMADAK oleh penanggung jawab data
Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait.
a. Pelaporan dari unit ke komite mutu setiap 1 (satu) bulan
b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 1 (satu) bulan
c. Pelaporan dari direksi ke pemilik rumah sakit setiap 3 (tiga) bulan
3.2. 11. Analisis Data Indikator Mutu

Dilakukan per 3 (tiga) bulan dengan cara :
1. Penggunaan statistic dalam melaksanakan analisis data
2. Membandingkan data dirumah sakit dari waktu ke waktu
3. Membandingkan dengan rumah sakit lain
4. Membandingkan dengan standar
5. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagai best pratice (praktik terbaik) atau better
pratice (praktik yang lebih baik) atau pratice guidelines (panduan praktik
klinik)
3.2. 12. Rapat Pimpinan Indikator Mutu Baik Insidentil, Bulanan Atau Tri Bulanan
Rapat tinjauan manajemen/ rapat pimpinan baik insidentil maupun rutin adalah
Kegiatan koordinasi yang dilakukan oleh pimpinan unit yang berkaitan dengan
indikator mutu pada unit tersebut dan kegiatan komite mutu bersama dengan
direksi dalam membahas, mengevaluasi, dan melakukan tindak lanjut mengenai
indicator mutu, dilaksanakan setiap 1 (satu) bulan dan 3 (tiga) bulan.
3.2. 13. Bench Marking Internal / Eksternal

Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk
peningkatanberkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak
internal dan ataueksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan
mempertahankan best practicedengan cara membandingkan hasil data:
a. Di dalam RS/trend

b. Dengan RS lain
c. Dengan standar yang sudah ditentukan oleh KARS
d. Dengan best practice
Benchmarking data adalah 12 indikator mutu wajib dan indicator mutu PPI.
Database eksternal yang berkontribusi dijamin keamanan dan kerahasiannya oleh
RSIA Hidayah Ibu
Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal.
a. Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area
yangberbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat
dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah:
1) Indikator sasaran mutunya sama
2) Unitnya setipe pada RSIA Hidayah Ibu
3) Jenis layanan setipe
4) Periode frekuensi pengukuran data sama
b. Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau
proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner
Benchmarking:
1) Jenis rumah sakit sesuai tipe minimal rumah sakit tipe C
2) Tipe organisasi rumah sakit sama di bawah naungan pemilik rumah sakit
3) Hubungan kompetitif
4) Jenis pasien yang dilayani
5) Ukuran organisasi
6) Lokasi geografis
Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya
sangatbermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis
(RCA) untukmenetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan
tetapmemperhatikan siklus PDCA.
Jika hasil lebih jelek dari standar dilakukan langkah sesuai siklus PDCA:
 Plan : plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru
 Do : lakukan trial selama 3 (tiga) bulan

 Cek : cek/diukur penggunaannya selama 3 (tiga) bulan. Selama proses kerja
baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerjabaru tersebut, untuk
menentukan bagus atau tidak.
 Action :action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu
tersebut.
3.2. 14. Publikasi Data

Publikasi Data Indikator Mutu Antara lain power point saat rapat, SISMADAK dan
sosialisasi baik tertulis maupun lisan. Hasil pencapaian indikator mutu dilakukan
sosialisasi kepada unit terkait.Agar unitterkait data melakukan tindak lanjut atas
angka capaian indikator mutu yang telahdidapat.
3.2. 15. Pemantauan (Monitoring Dan Evaluasi) Dan Tindak Lanjut Indikator Mutu
Monitoring indikator mutu adalah proses analisis, penilaian dan
pengumpulaninformasi secara sistematis dan kontinyu terhadap indikator mutu
sehingga dapatmengidentifikasi persoalan, dapat mengetahui yang dikerjakan
telah berhasil ataubelum (Lienert, 2002) dan dijadikan koreksi untuk
penyempurnaan indikator mutuselanjutnya. Hasil pengukuran indikator mutu yang
mencapai target / standar selama 6 bulan boleh di hentikan / diganti tetapi untuk
indikator mutu wajib dan sasaran keselamatan pasien tetap harus dimonitoring.
Indikator mutu yang tidak tercapai selama 6 bulan dibuat PDSA nya.
3.3. Tata Laksana

3.3. 1. Pemilihan dan Penetapan Indikator Mutu
1. Melakukan Sosialisasi tentang indicator mutu ke seluruh kepala unit
2. Mengadakan rapat koordinasi dengan Kepala Unit dan Kepala Bidang yang
dihadiri oleh Direktur untuk membahas pemilihan, penetapan, pengukuran
dan pelaporan indicator mutu di rumah sakit
3. Kepala Unit dan Kepala Bidang melakukan pertemuan dengan seluruh staff di
bagiannya masing – masing untuk menentukan sasaran mutu sesuai dengan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit
4. Kepala Unit membuat surat pengajuan usulan, profil dan formulir pemantauan
indikator mutu yang ditujukan kepada Kepala Bagian
5. Isi dari profil indikator mutu adalah :

a. judul indikator;
b. dasar pemikiran;
c. dimensi mutu;
d. tujuan;
e. definisi operasional;
f. jenis indikator;
g. numerator;
h. denominator;
i. target pencapaian;
j. kriteria;
k. formula pengukuran;
l. sumber data;
m. frekuensi pengumpulan data;
n. periode analisis pengumpulan data;
o. cara pengumpulan data;
p. rencana analisis data;
q. instrument pengambilan data;
r. penanggung jawab pengumpul data
6. Kepala bidang memilih indikator mutu yang akan diajukan ke direktur
7. Direktur menetapkan indikator mutu
8. Kepala ruangan mensosialisasikan indicator mutu yang sudah ditetapkan
9. Seluruh bagian menjalankan pemantauan indikator mutu yang sudah di
tetapkan
3.3. 2. Pengumpulan Data Indikator Mutu

1. Penanggungjawab data melalukan pencatatan dan monitoring setiap indicator
mutu menggunakan formulir indicator mutu
2. Setiap bulan kepala unit melaporkan rekapitulasi data pencatatan dan
monitoring beserta analisisnya kepada komite PMKP sebelum tanggal 5
setiap bulannya
3. Komite PMKP melaporkan hasil analisis menggunakan metode run chart
kepada direktur
4. Komite PMKP melaporkan hasil analisis per 3 bulan kepada representasi
pemilik

3.3. 3. Analisa Data Indikator Mutu
1. Penggunaan statistic dalam melaksanakan analisis data dengan run chart
2. Membandingkan data dirumah sakit dari waktu ke waktu (analisis trend) dari
bulan ke bulan
3. Membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis
4. Membandingkan dengan standar yang ditentukan oleh badan akreditasi atau
organisasi professional ataupun standar yang ditentukan oleh peraturan
perundang - undangan
5. Membandingkan dengan praktik – praktik yang diinginkan yang dalam
literature digolongkan sebagai best pratice (praktik terbaik) atau better
pratice (praktik yang lebih baik) atau pratice guidelines (panduan praktik
klinik)
3.3. 4. Publikasi Data Internal Dan Eksternal

1. Publikasi laporan dilakukan secara internal dan eksternal sesuai kebutuhan.
2. Publikasi internal dilakukan dengan presentasi/laporan hasil data setiap
bulan sesuai kebutuhan dan menggunggah hasil data ke Intranet rumah
sakit yang dapat dilihat oleh seluruh unit yang membutuhkan.
3. Publikasi eksternal dilakukan dengan kerjasama HUMAS untuk menyiarkan
data ke media masyarakat sesuai dengan persetujuan Direksi dan kesiapan
data
3.3. 5. Validasi Data

1. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
proses pengumpulan data sebelumnya (data asli)
2. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sah secara
statistic. Sample 100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus
atau data lainnya sangat kecil jumlahnya
3. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan
4. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang
ditemukan dengan total jumlah data elemen dikalikan 100. Tingkat akurasi
90% adalah patokan yang baik

5. Jika elemen data yang diketemukan ternayat tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak koleksi sample baru setelah semua tindakan
koreksi dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi
yang diharapkan
Langkah Validasi data

1. Petugas melakukan identifikasi indikator/data yang akan divalidasi
2. Petugas validasi mengambil data dengan cara
a. Untuk data retrospektif : mengambil data dari sumber data (buku
catatan,register, laporan dll) pada bulan yang sama ketika data
orisinil diambil
b. Untuk data observasi : mengambil data dengan cara mengobservasi
sumber data yang sama
3. Data yang dikumpulkan direkap dan kemudian dibandingkan dengan data
orisinil
4. Data dikatakan sudah valid bila hasil perbandingan antara data validasi
dengan data orisinil minimal 90%, tetapi bila hasil perbandingan antara data
validasi dengan data orisinil kurang dari 90% maka data orisinil dikatakan
belum valid
5. Pada data orisinil yang belum valid, maka harus dilakukan evaluasi
pengumpulan data yang meliputi : penjelasan definisi operasional, metode
pengumpulan data dan waktu pengumpulan data
6. Setelah evaluasi pengumpulan data dan perbaikannya sudah dilakukan,
maka pengumpulan data dilakukan ulang
7. Setelah pengumpulan data dilakukan ulang, maka kembali lagi dilakukan
validasi data
8. Hasil validasi data dibuatkan berita acara validasi dan disampaikan ke pihak
terkait (bila memerlukan)
3.4. Dokumentasi
Dokumentasi dalam pelaksanaan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya
pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit
rumah sakit.
1. Standar prosedur operasional (SPO) indikator mutu

2. Format usulan indikator mutu dari unit
3. Profil indikator mutu
4. Alat bantu penyusunan, pelaksanaan indikator mutu utama (sensus harian, formulasi
indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya)
5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu. Adanya form pelaporan indikator mutu
yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai
formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit lengkap dengan tangan dan nama
terang
6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit kepadai komite mutu lengkap
dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di komite mutu lengkap dengan rerata target,
analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut.
8. Dokumen deskripsi data indikator mutu
9. Hasil kegiatan rapat pimpinan indikator mutu
10. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit
11. Dokumentasi pelaporan komite mutu ke direktur per bulan
12. Dokumentasi pelaporan ke representasi pemilik dan feedbacknya setiap 3 bulan

BAB IV
KESELAMATAN PASIEN
4.1. Definisi
1. Keselamatan Pasien
Menurut Vincent (2008), keselamatan pasien didefinisikan sebagai
penghindaran, pencegahan dan perbaikan dari hasil tindakan yang buruk atau injuri
yang berasal dari proses perawatan kesehatan. Pengertian lain tentang keselamatan
pasien yaitu menurut Emanuel (2008), yang menyatakan bahwa keselamatan pasien
adalah disiplin ilmu di sektor perawatan kesehatan yang menerapkan metode ilmu
keselamatan menuju tujuan mencapai sistem penyampaian layanan kesehatan yang
dapat dipercaya. Keselamatan pasien juga merupakan atribut system perawatan
kesehatan; Ini meminimalkan kejadian dan dampak, dan memaksimalkan pemulihan
dari efek samping.
2. Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem
tersebut meliputi assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan
dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko.
Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang
seharusnya dilakukan
3. Cedera
Dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi tubuh
dapat berupa fisik, sosial dan psikologis. Yang 5 termasuk harm adalah : "Penyakit,
Cedera, Penderitaan, Cacat, dan Kematian".
a. Penyakit/Disease
Disfungsi fisik atau psikis
b. Cedera/Injury
Kerusakan jaringan yang diakibatkan agent / keadaan
c. Penderitaan/Suffering

Pengalaman/ gejala yang tidak menyenangkan termasuk nyeri, mal-aise, mual,
muntah, depresi, agitasi,dan ketakutan
d. Cacat/Disability
Segala bentuk kerusakan struktur atau fungsi tubuh, keterbatasan aktifitas dan
atau restriksi dalam pergaulan sosial yang berhubungan dengan harm yang
terjadisebelumnya atau saat ini.
4. Insiden Keselamatan Pasien (IKP)

Setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan
harm (penyakit, cedera, cacat, kematian dan lainlain) yang tidak seharusnya terjadi.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) / “reportable circumstance”

Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi
insiden.
6. Kejadian Nyaris Cedera / Near Miss

Suatu Insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan
cedera pada pasien.
7. Kejadian Tidak Cedera

Suatu insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak menimbulkan cedera, dapat
terjadi karena "keberuntungan" (misal; pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi
tidak timbul reaksi obat), atau "peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan,
diketahui secara dini lalu diberikan antidotumnya)
8. Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Event

Kejadian Tidak Diharapkan / Adverse Eventadalah suatu kejadian yang mengakibatkan
cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission”) atau
karena tidak bertindak (“omission”), bukan karena “underlying disease” atau kondisi
pasien. Analisis Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) dilakukan pada :
a. Semua reaksi transfuse yang sudah di konfirmasi
b. Semua kejadian serius akibat efek samping obat
c. Semua kesalahan pengobatan yang signifikan
d. Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi

e. Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anastesi
f. Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan
g. Wabah penyakit menular selamaya pelayanan kesehatan
9. Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima, meliputi :
a. Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya :
a) Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien
atau kondisi pasien
b) Kematian bayi aterm
c) Bunuh diri
b. Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi
pasien
c. Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d. Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfuse darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e. Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f. Perkosaan, kekejaman ditempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja)
atas pasien, anggota staf, dokter, pengunjung atau vendor/pihak ketiga ketika
berada didalam lingkungan rumah sakit.
10. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Internal

Pelaporan secara tertulis kepada bagian mutu / tim keselamatan pasien di dalam
rumah sakit setiap kondisi potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC)
kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian sentinel
yang menimpa pasien maupun karyawan di rumah sakit

11. Laporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal
Pelaporan secara anonim secara elektronik ke luar rumah sakit (KKPRS, KARS dan
Departemen Kesehatan) setiap kondisi potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera
(KNC) kejadian tidak cedera (KTC), kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
sentinel yang menimpa pasien maupun karyawan, setelah dilakukan analisa penyebab,
rekomendasi dan solusinya.
12. Faktor Kontributor

Adalah keadaan, tindakan, atau faktor yang mempengaruhi dan berperan dalam
mengembangkan dan atau meningkatkan risiko suatu kejadian (misalnya pembagian
tugas yang tidak sesuai kebutuhan).
Contoh :
a. Faktor kontributor di luar organisasi (eksternal)
b. Faktor kontributor dalam organisasi (internal) misalnya tidak ada prosedur
c. Faktor kontributor yang berhubungan dengan petugas (kognitif atau perilaku
petugas yang kurang, lemahnya supervisi, kurangnya team workatau
komunikasi)
d. Faktor kontributor yang berhubungan dengan keadaan pasien
13. Analisis Matriks Grading Risiko

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi
risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi.
14. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)

Root Cause Analysis (RCA) adalah tool yang populer digunakan oleh perusahaan yang
menjalankan Lean Six Sigma. RCA adalah salah satu alat (tool) yang digunakan dalam
inisiatif problem solving; untuk membantu tim menemukan akar penyebab (root cause)
dari masalah yang kini sedang dihadapi.

4.2. Ruang Lingkup
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu
caranya adalah dengan mengembangkan sistem pelaporan dan sistem analisis. Dapat
dipastikan bahwa sistem pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi
untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi kepada pasien.
Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya investigasi
selanjutnya.
a. Mengapa pelaporan insiden penting?
Karena pelaporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah
kejadian yang sama terulang kembali.
b. Bagaimana memulainya ?
Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kebijakan, alur
pelaporan, formulir pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus
disosialisasikan pada seluruh karyawan
c. Apa yang harus dilaporkan ?
Insiden yang dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi.
d. Siapa yang membuat Laporan Insiden (Incident Report) ?
Siapa saja atau semua staf RS yang pertama menemukan kejadian/insiden
Siapa saja atau semua staf yang terlibat dalam kejadian/insiden
e. Bagaimana cara membuat Laporan Insiden?
Karyawan diberikan pelatihan mengenai sistem pelaporan insiden mulai dari
maksud, tujuan dan manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi
formulir laporan insiden, laporan insiden dilaporkan maksimal 2 X 24 jam,
pengertian-pengertian yang digunakan dalam sistem pelaporan dan cara
menganalisa laporan.
f. Masalah yang sering menghambat dalam Laporan Insiden
a) Laporan dipersepsikan sebagai pekerjaan perawat
b) Laporan sering disembunyikan / underreport, karena takut disalahkan.
c) Laporan sering terlambat
d) Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya menyalahkan (blame
culture)

2. Analisis Matriks Grading Risiko
Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisa kualitatif untuk menentukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan Dampak dan Probabilitasnya.
a. Dampak (Consequences) Penilaian dampak / akibat suatu insiden adalah
seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari tidak ada cedera sampai
meninggal ( tabel 1).
b. Probabilitas / Frekuensi / /Likelihood Penilaian tingkat probabilitas / frekuensi
risiko adalah seberapa seringnya insiden tersebut terjadi (tabel 2).
Setelah nilai Dampak dan Probabilitas diketahui, dimasukkan dalam Tabel Matriks
Grading Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.
1. Skor Risiko Skor Risiko = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko : Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks
grading risiko (tabel 3) :
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan,
3) Tetapkan warna bandsnya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan
dampak.
2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu :
Biru, Hijau, Kuning dan Merah. Warna “bands” akan menentukan Investigasi yang
akan dilakukan : (tabel 3)
 Bands BIRU dan HIJAU : Investigasi sederhana
 Bands KUNING dan MERAH : Investigasi Komprehensif / RCA

3. Analisis Akar Masalah / Root Cause Analysis (RCA)
Root Cause Analysis (RCA) merupakan pendekatan terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor-faktor berpengaruh pada satu atau lebih kejadian-kejadian yang
lalu agar dapat digunakan untuk meningkatkan kinerja).
Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang
tidak diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-
kendala kecil akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu,
mengidentifikasi dan mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang
sangat penting. Root cause analysis merupakan suatu proses mengidentifikasi
penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan menggunakan pendekatan
yang terstruktur.
Selain itu, pemanfaatan RCA dalam analisis perbaikan kinerja dapat memudahkan
pelacakan terhadap faktor yang mempengaruhi kinerja. Root Cause(s) adalah bagian
dari beberapa faktor (kejadian, kondisi, faktor organisasional) yang memberikan
kontribusi, atau menimbulkan kemungkinan penyebab dan diikuti oleh akibat yang tidak
diharapkan.
Langkah-langkah Root Cause Analysis :

Langkah 1 – Definisikan Masalah
Masalah apa yang sedang terjadi pada saat ini?
Jelaskan simptom yang spesifik, yang menandakan adanya masalah tersebut?

Langkah 2 – Kumpulkan Data
Apakah memiliki bukti yang menyatakan bahwa masalah memang benar ada?
Sudah berapa lama masalah tersebut ada?
Impact apa yang dirasakan dengan adanya masalah tersebut?
Langkah 3 – Identifikasi Penyebab yang Mungkin

Jabarkan urutan kejadian yang mengarah kepada masalah!
Pada kondisi seperti apa masalah tersebut terjadi?
Adakah masalah-masalah lain yang muncul seiring/mengikuti kemunculan masalah
utama?
Langkah 4 – Identifikasi Akar Masalah (Root Causes)

Mengapa faktor kausal tersebut ada?
Alasan apa yang benar-benar menjadi dasar kemunculan masalah?
Langkah 5 – Ajukan dan Implementasikan Solusi

Apa yang bisa dilakukan untuk mencegah masalah muncul kembali?
Bagaimana solusi yang telah dirumuskan dapat dijalankan?
Siapa yang akan bertanggungjawab dalam implementasi solusi?
Adakah resiko yang harus ditanggung ketika solusi diimplementasikan?
Dalam proyek-proyek improvement Root Couse Analysis Berfungsi antar lain sbb:
1. Mengidentifikasi potensi kegagalan/kesalahan produk ataupun proses
2. Mencatat efek yang akan timbul jika benar-benar terjadi kegagalan/kesalahan
3. Menemukan sebab-sebab potensial dari kesalahan tersebut dan resiko yang
ditimbulkan
4. Membuat daftar dan prioritas tindakan yang dapat dilakukan untuk mengurangi
resiko kegagalan/kesalahan.
Tahapan Umum Saat Melakukan Root Analysis dengan why why analisis
1. Menentukan masalahnya dan area masalahnya

2. Mengumpulkan tim untuk brainstorming sehingga kita bisa memiliki berbagai
pandangan, pengetahuan, pengalaman, dan pendekatan yang berbeda terhadap
masalah
3. Melakukan gemba (turun ke lapangan) untuk melihat area aktual, obyek aktual,
dengan data aktual.
4. Mulai bertanya menggunakan Why Why
5. Setelah sampai pada akar masalah, ujilah setiap jawaban dari yang terbawah
apakah jawaban tersebut akan berdampak pada akibat di level atasnya.
6. Pada umumnya solusi tidak mengarah pada menyalahkan ke orang tapi
bagaimana cara melakukan perbaikan sistem atau prosedur.
7. Jika akar penyebab sudah diketahui maka segera identifikasi dan implementasikan
solusinya.
8. Monitor terus kinerjanya untuk memastikan bahwa masalah tersebut tidak terulang
lagi.
4. Jenis – Jenis kejadian keselamatan pasien
No. INSTALASI INDIKATOR JENIS
Instalasi Gawat Insiden kesalahan identifikasi

1. KTC/ KTD
darurat kegawatdaruratan
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/ KTD
Instalasi kamar
2. Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/ KTD
operasi
Insiden kesalahan jenis operasi KNC/ KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/ KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan
KTD
darah
Insiden konsultasi durante operasi KPC

Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena

overdosis, reaksi anestesi, dan KTD
kesalahan penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa
KTD
pemasangan pad yang benar
Instalasi Rawat
3. Insiden pasien jatuh KTD
Inap
Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian
KNC/ KTD
obat
Insiden kesalahan pemberian informasi
KNC/ KTD
kepada Dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/ KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/ KTD

Insiden kesalahan identifikasi pasien
KNC/ KTD
pada saat pengambilan sample
Insiden ketidak tepatan teknik
KTD
pengambilan sample darah
Insiden kesalahan persiapan
KTD
pemeriksaan Penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi KTC/ KTD

Insiden kesalahan posisi pemeriksaan

Insiden kesalahan memberikan hasil
KTC/ KTD
pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara foto
KTD
thorax dengan hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat
pemberian obat penenang yang KTD
melebihi dosis
5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/ KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
Instalasi
6. Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Laboratorium
Insiden kesalahan menginput hasil KNC/ KTD
Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/ KTD

Insiden kesalahan jenis darah KNC/ KTD
Kesalahan menyampaikan hasil

KNC/ KTD
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC

7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/ KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat

KTC/ KTD
pada pasien
Insiden kesalahan penyerahan obat
KTC/ KTD
pada pasien
Insiden kelebihan/ kekurangan
penyerahan obat pada pasien rawat KTC/ KTD
jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan
penyerahan obat pada pasien rawat KTC/ KTD
inap
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD

Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada

KPC
penulisan

Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
Instalasi rawat Insiden kejadian kesalahan pemakaian

8. KTC/ KTD
jalan alat pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian
KTC/ KTD
alat pemeriksaan
Instalasi rekam
9. Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC
medis
10. GA Kabel listrik yang terbuka KPC
Sarana dan
11. Alat yang tidak dikalibrasi KPC
prasarana
12 Seluruh Instalasi Lantai licin KPC

Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan
KPC
pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada
KPC
safety box
Pinggiran tempat tidur yang tidak
KPC
terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC

4.3. Tata Laksana
1. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal
a. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan
pasien melaporkan insiden yang ditemukan ke atasan langsung unit tempat
kejadian
b. Petugas yang menemukan insiden pertama kali terkait dengan keselamatan
pasien membuat laporan insiden sesuai dengan format dan ketentuan yang ada
di formulir “Laporan Insiden”, dan menyerahkan hasil laporan ke atasan langsung
tempat ditemukannya insiden
c. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidak sesuaian
melakukan grading resiko kejadian terhadap insiden yang terjadi
d. Atasan langsung unit kerja tempat ditemukannya insiden atau ketidaksesuaian
menyerahkan laporan insiden ke tim keselamatan pasien
e. Tim keselamatan pasien rumah sakit melakukan RCA (Root Cause Analyse)
terhadap insiden keselamatan yang terjadi dan membuat rekomendasi perbaikan
untuk mencegah agar insiden keselamatan yang sama tidak terulang kembali di
kemudian hari
f. Ketua sub komite keselamatan melaporkan hasil RCA dan rekomendasi tindak
lanjut perbaikan atas insiden yang ditemukan ke ketua komite mutu dan
keselamatan pasien serta direktur rumah sakit maksimal 2x24 jam setelah
insiden ditemukan
g. Ketua komite mutu dan keselamatan pasien serta direktur Mempelajari dan
menandatangani rekomendasi hasil tindak lanjut RCA atas pelaporan insiden
yang terjadi
h. Ketua Sub komite keselamatan pasien mendistribusikan hasil rekomendasi dari
pelaporan RCA yang telah disetujui oleh ketua komite mutu dan keselamatan
pasien serta direktur ke unit kerja terkait, untuk ditindak lanjuti sebagai upaya
pencegahan agar insiden yang sama tidak terulang lagi di masa mendatang
i. Tim keselamatan pasien melakukan monitoring pelaksanaan rekomendasi tindak
lanjut perbaikan RCA yang telah ditetapkan di unit kerja terkait
2. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal

a. Seluruh insiden keselamatan pasien direkap dan dilaporkan ke Direktur oleh
bagian mutu

b. Bagian mutu membuat laporan secara anonim secara elektronik ke luar rumah
sakit (KKPRS, KARS dan Departemen Kesehatan)
4.4. Dokumentasi
1. Dokumentasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Internal
Pendokumentasian pelaporan insiden keselamatan pasien internal adalah :
a. Laporan/kronologis dibuat menggunakan formulir Laporan Insiden
b. Untuk brands risiko rendah dan sedang menggunakan formulir investigasi
sederhana
c. Untuk brands risiko tinggi, sangat tinggi, Kejadian Tidak Diharapkan KTD, Sentinel
menggunakan RCA
d. Laporan/rekapan bulanan menggunakan format table yang dibuat oleh bagian mutu
dan di ttd oleh Direktur
2. Dokumentasi Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Eksternal

a. Laporan/rekapan bulanan menggunakan format table yang dibuat oleh bagian mutu
dan di ttd oleh Direktur
b. Bagian mutu membuat laporan secara anonim secara elektronik ke luar rumah sakit
a) KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)
b) KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) menggunakan system SISMADAK
c) Departemen Kesehatan Kabupaten Tangerang

BAB V
MANAJEMEN RISIKO
5.1. Definisi
1. Risiko adalah bahaya, akibat atau konsekuensi yang dapat terjadi akibat sebuah proses
yang sedang berlangsung atau kejadian yang akan datang. Dalam bidang
asuransi, risiko dapat diartikan sebagai suatu keadaan ketidakpastian, di mana jika
terjadi suatu keadaan yang tidak dikehendaki dapat menimbulkan suatu kerugian.
2. Risiko klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap pencapaian pelayanan
pasien yang bermutu, aman dan efektif.
3. Risiko Non Klinis adalah semua isu yang dapat dapat berdampak terhadap tercapainya
tugas pokok dan kewajiban hukum dari Rumah Sakit sebagai korporasi
4. Manajemen risiko (risk management) adalah keseluruhan proses mengenai identifikasi
bahaya (hazards identification), penilaian risiko (risk assessment), dan menentukan
pengendaliannya (risk control), atau disingkat HIRARC. HIRARC merupakan elemen
pokok dalam system manajemen keselamatan dan kesehatan kerja (K3) yang
berkaitan langsung dengan upaya pencegahan dan pengendalian bahaya. HIRARC
harus dilakukan di seluruh aktivitas organisasi untuk menentukan kegiatan organisasi
yang mengandung potensi bahaya dan menimbulkan dampak serius terhadap K3
(Ramli, 2010)
5. Manajemen Risiko Terintegrasi adalah pendekatan yang menyeluruh dan terkoordinasi
untuk menilai dan menanggapi seluruh risiko yang dapat memengaruhi pencapaian
tujuan strategis dan finansial perusahaan.
6. Risk Grading Matrix
Matriks Risiko atau Risk Matrix adalah matriks yang digunakan selama penilaian risiko
untuk menentukan tingkat risiko dengan mempertimbangkan kategori probabilitas atau
kemungkinan terhadap kategori konsekuensi keparahan. Ini adalah mekanisme
sederhana untuk meningkatkan visibilitas risiko dan membantu pengambilan keputusan
manajemen.
7. Root Cause Analysis ( RCA )
Root Cause Analysis (RCA) adalah tool yang populer digunakan oleh perusahaan yang
menjalankan Lean Six Sigma. RCA adalah salah satu alat (tool) yang digunakan dalam
inisiatif problem solving; untuk membantu tim menemukan akar penyebab (root cause)
dari masalah yang kini sedang dihadapi

8. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA )
Failure mode and effect analysis (FMEA) adalah salah satu tool yang paling sering
digunakan dalam praktek business performance improvement, dan merupakan teknik
yang pertama diciptakan untuk menganalisa kesalahan (failure) pada proses
5.2. Ruang Lingkup

1. Cakupan Manajemen Risiko
a. Terkait dengan perawatan medis
a) Berhubungan langsung dengan perawatan medis
b) Konsekuensi hasil pengobatan yang tidak sesuai dengan yang diharapkan
c) Kerahasian dan pemberian informasi sesuai
d) Perlindungan dari pelecehan, kelalaian dan serangan
e) Pasien diberitahu tentang risiko
f) Pengobatan yang nondiskriminatif
g) Perlindungan barang berharga pasien dari kerugian dan kerusakan
h) Pemilihan pasien di triase yang sesuai kebutuhan dan transfer pasien
emergensi
i) Pasien yang diikut sertakan dalam penelitian dan penggunaan obat –
obatan eksperimen harus dengan persetujuan
j) Pasien dipulangkan sesuai dengan kebutuhan
b. Terkait dengan staf medis
a) Apakah telah dilakukan kredensial terhadap staf medis ?
b) Apakah tindakan medis dilakukan sesuai kompetensi dan prosedur baku ?
c) Apakah pasien dikelola dengan benar ?
d) Apakah staf yang kita miliki telah cukup dilatih ?
c. Terkait dengan karyawan
a) Menjaga lingkungan yang aman
b) Kebijakan kesehatan pegawai
c) Mengurangi risiko akibat pekerjaan
d. Terkait dengan property
a) Melindungi asset dari kerugian akibat kerugian, banjir dll
b) Catatan rekam medic pasien non – elektronik atau elektronik, catatan
bisnis dan catatan keuangan, dilindungi dari kerusakan atau perusakan

c) Prosedur untuk menangani uang tunai dan menjaga barang – barang
berharga
d) Ikatan kerja sama dengan asuransi untuk melindungi fasilitas dari kerugian
e. Keuangan
a) Bad debt
b) Meningkatnya suku bunga
c) Keuangan dengan kewajiban pembayaran yang buruk
2. Peran Dan Tanggung Jawab Dalam Manajemen Risiko

a. Seluruh anggota staf memiliki tanggung jawab pribadi dalam hal pelaksanaan
manajemen risiko, dan seluruh tingkatan manajemen harus mengerti dan
mengimplementasikan strategi dan kebijakan manajemen risiko
b. Board / yayasan / Pemilik
Bertanggung jawab dalam hal pelaksanaan prinsip – prinsip Good Governance
termasuk mengembangkan proses dan sistem pengendalian keuangan,
pengendalian organisasi, Clinical Governance, dan manajemen risiko. Dalam hal
pelaksanaan strategi ini board berperan :
a) mengarahkan
b) mendukung
c) memonitor
d) persetujuan pembiayaan
e) legalisasi kebijakan dan strategi
c. CEO :
a) Memiliki tanggung jawab menyeluruh sesuai dengan Hospital Bylaws yang
telah ditetapkan
b) Memastikan bahwa tanggung jawab dan koordinasi dalam hal manajemen
risiko dalam dokumen ini dilaksanakan dengan baik
c) Dalam hal pengembangan strategi manajemen risiko ini CEO
mendelegasikan tanggung jawabnya kepada Direktur Operasional
d. Direktur Operasional :
a) Bertanggung jawab kepada CEO dalam hal implementasi dan
pengembangan manajemen risiko klinis dan keselamatan pasien
b) Monitor pelaksanaan manajemen risiko klinis
c) Monitor pelaksanaan pelaporan insiden

e. Kepala Keperawatan
a) Koordinasi manajemen risiko keperawatan
b) Identifikasi risiko bidang keperawatan
f. Manajer Keuangan
a) Identifikasi risiko keuangan
b) Membantu cost benefit analysis
c) Mengelola dukungan biaya untuk manajemen risiko
g. Staff K3 – RS
Identifikasi risiko K 3
h. Staff SDM
a) Identifikasi risiko SDM
b) Orientasi manajemen risiko untuk pegawai baru
c) merencanakan pelatihan manajemen risiko
d) Proses Manajemen Risiko
3. Program manajemen risiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu :

1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi risiko
3. Analisis risiko
4. Evaluasi risiko
5. Kelola risiko
5.3. Tata Laksana

Tahap 1 : Asesmen Risiko
Area asesnmen risiko mencakup :
a. Unit bedah
b. Unit rawat inap
c. Unit poliklinik
d. Unit kamar bersalin
e. Unit ruang bayi
f. Unit gawat darurat
g. Unit farmasi
h. Unit radiologi
i. Unit gizi

j. Unit laboratorium
Prioritas setiap tahun dipilih berdasarkan ranking risiko tertinggi
Tahap 2 : Identifikasi Risiko

Proses untuk mengidentifikasi apa yang bias terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut
bias terjadi
Instrumen identifikasi :
1. Laporan insiden
2. Komplain dan litigasi
3. Risk profiling
4. Survei
5. Peran staf
Tahap 3 : Analisis risiko

1. Risk Grading Matrix

Tahap 4 : Penilaian Risiko
1. Prioritas risiko
2. Cost benefit analysis
3. Risk ranking
Tahap 5 : Penanganan Risiko

1. Pengendalian risiko
a. Root Cause Analysis ( RCA )
1) Identifikasi insiden keselamatan pasien yang akan diinvestigasi
2) Tentukan tim investigator
3) Kumpulkan data dan informasi
a. Observasi
b. Dokumentasi
c. Interview
4) Petakan kronologis kejadian

a. Narrative Chronology
b. Timeline
c. Tabular timeline
d. Time person grid
5) Identifikasi CMP (Care Management Problem)
6) Brainstorming Brainwriting Analisis Informasi
a. 5 Why’s
b. Analisis Perubahan
c. Analisis penghalang
d. Analisis Tulang Ikan/Fishbone
7) Rekomendasi dan rencana kerja untuk improvement
b. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA )

1) Tulis semua langkah utama pada proses dalam kolom pertama. Langkah-
langkah inilah yang menjadi kerangka proses.
2) Buat daftar potensi kesalahan (failure mode) untuk setiap langkah proses.
Analisa dan temukan titik-titik kesalahan yang mungkin terjadi di setiap tahapan
proses.
3) Buat daftar mengenai efek dari failure mode yang ada dalam daftar sebelumnya.
Jika terjadi kesalahan, perkirakan efek yang akan dirasakan oleh process
owner (anda) dan oleh pelanggan anda.
4) Buatlah rating, efek mana yang paling besar hingga yang paling kecil. Beri angka
1 untuk yang efeknya paling kecil, dan 10 untuk yang efeknya paling besar.
Pastikan tim memahami dan menyetujui rating tersebut sebelum anda memulai.
Masukkan angka pada kolom ‘SEV’ (severity).
5) Identifikasi penyebab dari failure mode (kesalahan) sehingga menimbulkan efek
tersebut. Buatlah rating seperti yang anda lakukan pada daftar efek diatas yang
mengidentifikasi penyebab mana yang paling mungkin dan mana yang paling
tidak mungkin. Beri angka 1 untuk yang paling rendah kemungkinannya dan 10
untuk yang paling tinggi kemungkinannya. Masukkan dalam kolom ‘OCC’
(occurence).
6) Identifikasi kontrol yang ada untuk mendeteksi isu-isu kesalahan yang ada dalam
daftar anda, dan buat rating berdasarkan efektifitasnya dalam mendeteksi dan
mencegah kesalahan. Nilai 1 artinya anda memiliki kontrol yang dapat dibilang

sempurna, dan angka 10 berarti anda tidak memiliki kontrol apapun
terhadap failure, atau memiliki kontrol namun sangat lemah. Masukkan dalam
kolom ‘DET’ (detection). Jika ada SOP yang teridentifikasi, catatlah nomor SOP
tersebut.
7) Kalikan angka-angka pada kolom severity (SEV), occurence (OCC),
dan detection (DET) dan masukkan hasilnya pada kolom ‘risk priority number’
(RPN). Kolom ini akan menghasilkan angka-angka yang akan membantu tim
anda untuk menetapkan prioritas fokus. Jika, misalnya, anda memiliki
poin severity 10 (paling besar efeknya), occurence 10 (terjadi setiap waktu),
dan detection 10 (tidak terdeteksi), nilai RPN menjadi 1000. Ini berarti kondisi
telah sangat serius.
8) Sortir nilai pada RPN dan identifikasi isu yang paling kritikal dan mendesak untuk
segera ditangani. Tim harus membuat prioritas fokus.
9) Tetapkan tindakan spesifik yang akan dilakukan dan delegasikan kepada orang
yang bertanggung jawab di area tersebut. Jangan lupa untuk
menentukan deadline tanggal, kapan tindakan ini harus mulai/selesai dilakukan.
10) Setelah tindakan dilakukan, hitung ulang nilai occurence dan detection. Dalam
banyak kasus, nilai severity tidak perlu diubah kecuali jika pelanggan
memutuskan bahwa hal tersebut bukanlah isu yang penting
2. Pembiayaan risiko
5.4. Dokumentasi
Dokumentasi manajemen risiko dalam bentuk :
1. Program manajemen risiko setiap tahun
2. Root Cause Analysis ( RCA ) setiap ada kejadian KTD dan sentinel
3. Failure Modes And Effects Analysis ( FMEA ) 1 setiap tahun
4. Laporan program manajemen risiko dilaporkan ke Direktur

BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI
6.1 Seluruh jajaran manajemenRumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu secara berkala
melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang dilaksanakan oleh
Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu.
6.2 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu secara
berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan prosedur
keselamatan pasien yang dipergunakan di Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu.
6.3 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu melakukan
evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak lanjutnya.
6.4 Komite Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Ibu Dan Anak Hidayah Ibu melakukan
analisa pemenuhan indikator setiap tiga bulan dan membuat tindak lanjutnya (laporan
triwulan).
6.5 Alur pelaporan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
1. Hasil pemantauan mutu unit dilaporkan pada tanggal 3 setiap bulan kepada bagian mutu
2. Bagian mutu merekap dan melaporkan hasil pemantauan pada tanggal 5 setiap bulannya
ke Direktur
3. Laporan dari Direktur ke pemilik setiap 3 bulan

BAB VII
PENUTUP
Pedoman yang disusun ini merupakan langkah awal sebagai pedoman/panduan bagi rumah
sakit untuk melakukan pengukuran, evaluasi dan tindak lanjut terhadap Indikator RS. Pedoman ini
diharapkan dapat diterapkan oleh RS dan menjadi pedoman bersama dalam mengukur Indikator
rumah sakit.
Hasil pengukuran indikator rumah sakit tersebut kedepannya diharapkan dapat diakses dan
dipublikasikan untuk perbaikan internal rumah sakit dan eksternal untuk bukti akuntabilitas pada
masyarakat. Pedoman ini masih dalam tahap perkembangan sehingga tidak menutup kemungkinan
adanya masukan demi tercapainya perbaikan bagi buku pedoman ini


Pedoman PMKP Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Pedoman PMKP Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

1.1 Latar Belakang

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 1

2.1 Struktur organisasi

Ketua Komite Peningkatan

Subkomite Peningkatan Mutu Subkomite Keselamatan

Penanggung Jawab Data

2.2 Uraian Jabatan

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 2

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 3

2.2. 3. Subkomite Keselamatan Pasien dan Manajemen Risiko

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 4

2.2. 4. Penanggung Jawab Data Unit

Pelatihan : Sistem Manajemen Data (Internal Training)

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 5

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 6

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 7

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 8

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 9

3.2. Ruang Lingkup

2. Penyusunan indicator mutu priotitas berdasarkan :

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 10

3.2. 2. Area Indikator Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 11

2. Indikator Area Manajeman

3. Indikator Area Klinik

4. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 12

7. Indikator mutu Ponek

8. Indikator mutu pada bab PAB

9. Indikator hasil surveillance

10. Data insiden keselamatan pasien

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 13

3.2. 3. Profil Indikator Mutu

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK“HIDAYAH IBU”

PROFIL INDIKATOR MUTU

5. Fokus kepada pasien

Struktur Proses Outcome

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 14

3.2. 4. Menentukan jumlah sample

3.2. 5. Sosialisasi Indikator Mutu Ke Unit Terkait

3.2. 6. Uji Coba / Trial Indikator Mutu

3.2. 7. Revisi Dan Menyepakati Bersama

3.2. 8. Implementasi Indikator Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 15

3.2. 9. Validasi Indikator Mutu

b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi indikator mutu:

c. Validasi data dilakukan saat:

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 16

3.2. 11. Analisis Data Indikator Mutu

3.2. 13. Bench Marking Internal / Eksternal

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 17

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 18

3.2. 14. Publikasi Data

3.3. Tata Laksana

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 19

3.3. 2. Pengumpulan Data Indikator Mutu

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 20

3.3. 4. Publikasi Data Internal Dan Eksternal

3.3. 5. Validasi Data

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 21

Langkah Validasi data

Pedoman Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien 22