RM_RSIA_HI_026.

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HIDAYAH IBU
JL. KESUMA BANGSA NO. 128 KEL. WAY URANG KEC. KALIANDA LAMPUNG SELATAN

FORMULIR PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN

PEMBERIAN INFORMASI TENTANG ANESTESI GENERAL

Dokter pelaksana tindakan
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA (√ )
1. Tindakan Kedokteran Anestesi general atau anestesi umum
2. Indikasi Tindakan Untuk semua jenis operasi
3. Tata Cara Penderita akan diberi penjelasan :
- Obat-obatan anestesi akan dimasukkan lewat infus
- Pasien akan segera tertidur
4. Tujuan Kondisi atau prosedur ketika pasien menerima obat untuk amnesia,
analgesia , melumpuhkan otot, dan sedasi
5. Keuntungan Dari awal pembiusan pasien sudah tidak sadar, tidak merasakan nyeri,
teknik dan lama pembiusan bisa disesuaikan dengan lama operasi
6. Kekurangan - Pasca bedah pasien harus sadar penuh sebelum bisa diberi minum atau
makan.
- Obat bius yang diberikan dapat memiliki efek keseluruh tubuh
termasuk ke aliran pembuluh janin dalam kandungan.
7. Risiko - Bila terdapat prediksi intubasi sulit
- Bila puasa pra bedah kurang (pembedahan darurat )
8. Komplikasi Mual - muntah pasca operasi, pusing, mengigil, sakit tenggorokan, alergi
/ hipersensitif dll
9. Alternatif -
10. Pengelolaan nyeri paska operasi - Pemberian obat anti nyeri disesuaikan dengan tingkatan nyeri.
Dengan ini menyatakan bahwa saya dr. ……………..............….., SpAn. telah menerangkan hal-hal di atas
secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi Tanda tangan
Dengan ini menyatakan bahwa saya nama ……………………..........., Tgl.lahir : ........................
Hubungan dengan pasien : Pasien sendiri/ Orang tua/ Anak/ Istri/ Suami/ Saudara / Pengantar*, telah menerima
informasi sebagaimana diatas yang saya beri tanda / paraf di kolom kananya serta telah diberi kesempatan untuk
bertanya/diskusi, dan telah memahaminya Tanda tangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau keluarga terdekat
PENOLAKAN TINDAKAN KEDOKTERAN
Yang bertanda tangan di bawah ini saya
Nama : …………………..............Tgl. lahir : …....... L/P
Alamat : ...........................................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan GENERAL ANESTESI

Terhadap : Saya /..............................saya*, Bernama : ………….. ……….................................. Tgl. Lahir : …/….../...... L / P

No.RM : ……………………………………
Alamat : ……………………………………...............................................................................................................................

Saya memahami manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di jelaskan seperti di atas, termasuk resiko dan komplikasi yang
mungkin timbul.Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti ,maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin dari Tuhan Yang Maha Esa.

Kalianda , Tanggal : ……… /……… 20…...... Jam : ………WIB

( ....................................... )* ( ....................................... ) ( ... .................................... )

Pemberi Persetujuan Saksi I : Keluarga/Wali Saksi II : Petugas
RM_RSIA_HI_026.b