RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

HIDAYAH IBU
JL. KESUMA BANGSA NO. 128 KEL. WAY URANG KEC. KALIANDA LAMPUNG SELATAN

SERAH TERIMA PASIEN OPERASI

Nama Pasien : ............................................. Diagnosa Pra Op. : ..............................................
Umur : ..... ....................................... Tindakan Pembedahan: ..............................................
Ruang : ............................................. Jenis Anestesi : ..............................................
No. RM : ............................................. Sisi Tubuh Yang Akan Di Operasi : Kanan / Kiri
Kegiatan Pra Operasi Ruang Bedah Anestesi Kegiatan Pasca Operasi Ruang Bedah Anestesi
Rekam medik pasien Rekam medik pasien
Informed Consent Informed Consent
(Bedah & Anestesi) (Bedah & Anestesi)
Gelang pasien terpasang Laporan Nosokomial
Konsul Spesialis, Sebutkan : Resep Obat
Assesmen Pra Operasi Form Pemeriksaan PA
Assesmen Pra Anestesi Bahan Spesimen
Sebutkan :
TTV : GCS : ...... TD: ......mmhg Konsultasi Unit Lain :
N : .... bpm R : ...rpm S :....C
Hasil Laboratorium : Pemeriksaan Laboratorium
DL : .................................... Pasca Operasi :
BT – CT : ............................ Sebutkan :
BSN BSN : ....... Jam ..... WIB
Lain – lain : ........................
Rekam Jantung (EKG) : Hasil Radiologi :
Rontgen/USG/CT Scan
Hasil Radiologi :
: ......... /......... /......... Lembar
Rontgen/USG/CT Scan
Pemeriksaan Ronteg/USG/CT
: ......... /......... /......... Lembar
Scan pasca operasi
Makan / Minum terakhir : Jam ......... Transfusi darah padca operasi
WIB :
Jenis : ............... Vol.
...........ml
Antibiotik Profilaksis : Alat terpasang : NGT /
Nama :...... Dosis :.....gr/mg/mcg Chateter / Drain / Lainnya
Penandaan lokasi operasi Pesanan Khusus Lain:
Sebutkan :
Infus : Tgl pemasangan : ..................
Jenis IV fluid : ..............
Volume : ....... cc Keluar dari kamar operasi :
Golongan darah :
A / B / AB / O Rh : + / - Tgl. ........ /......... /...........
Transfusi Darah :
.... Kolf / ...... cc Tersedisa : + / - JAM : ............... WIB
Kateter :Tgl.
Pasang : ......./ ........ / ..........
Volume : ............. / ......... cc / ...... Jam Perawat Ruang Pulih Sadar Perawat Ruangan / HCU/ICU
Cukur lapangan operasi
Personal Hygien :
Lavement Mandi dg Antiseptic
Cuci Rambut
Sikat Gigi Tata Rias & Cat kuku
Benda dan barang yang di pakai oleh
pasien telah di lepas dan di simpan : ( ................................. ) ( ....................................... )
Gigi palsu Kaca mata
Lensa kontak
Hearing Aid Wig Lainnya
Pesanan HCU / ICU, Tersedia * Petunjuk Pengisian :Beri tanda (√) bila dilakukan dan tanda (-)
bila tidak dilakukan pada kolom petugas
Masuk di kamar operasi : Tgl. ........ /......... /........... JAM : __________ WIB
Perawat Ruangan Perawat Kamar Operasi

( ................................. ) ( ....................................... )