NOMOR : ............../INS/DIR/RSIA.HI/............./...........
TENTANG
....................................................................................................
MENGINSTRUKSIKAN:
Kepada : 1. ………………………………………………………………………;
2. …………………………………………..
………………………..dst.
Untuk :
PERTAMA : …………………………………………………………………………;
KEDUA : …………………………………………………………………………;
KETIGA : ……………………………………………………...………………dst.
Ditetapkan di : Kalianda
Pada tanggal : ....................................