Lampiran Pedoman Umum Tata Naskah Rsia Bunda Arif Baru-1

Lampiran 1
Format Peraturan Direktur
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

“Bunda arif“
Jl. Jatiwinangun No. 16 Purwokerto Telp. (0281) 636555
Email : bunda_arif@ymail.com
PERATURAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif” PURWOKERTO
NOMOR : ...../....../ ....../ ....../ .......
TENTANG
.........................................................................................................
DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif” PURWOKERTO
Menimbang : a. bahwa.............................................................................................
b. bahwa.............................................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
Memperhatikan : ...........................................................................................................
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU : ..........................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................................
Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
DIREKTUR
Tanda tangan & stempel
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. .....................; (disesuaikan dengan jenis SK nya);
4. Arsip
52
Lampiran 2
Format Lampiran

“Bunda arif“
LAMPIRAN:
............................... JUDUL ....................
NOMOR : ...........................................
....................................................... ISI LAMPIRAN .................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
53
Lampiran 3
Format Keputusan Direktur

“Bunda arif“
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : ...../....../ ....../ ....../ .......
TENTANG
KEBIJAKAN..................................................................................................
b. bahwa.............................................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
Memperhatikan : ...........................................................................................................
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU : ..........................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................................
Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
DIREKTUR
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
4. Arsip
54
Lampiran 4
Format Instruksi

“Bunda arif“
INSTRUKSI DIREKTUR
NOMOR : ...../....../ ....../ ....../ .......
TENTANG
.................................................................................................
b. bahwa.............................................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
MENGINSTRUKSIKAN
Kepada : 1. Nama/ Jabatan

2. Nama/ Jabatan
Untuk : ..........................................................................................................
KESATU : ..........................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................................
Dikeluarkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
DIREKTUR
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. ............ Arsip
55
Lampiran 5
Format Standar Prosedur Operasional (SPO)
JUDUL SPO
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

../..
RUMAH SAKIT IBU
-
DAN ANAK “Bunda arif”
PURWOKERTO
TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :

STANDAR PROSEDUR DIREKTUR,
OPERASIONAL
( SPO )
NAMA LENGKAP
PENGERTIAN
TUJUAN
KEBIJAKAN
PROSEDUR
UNIT TERKAIT
Lampiran 6
56
Format Panduan Praktik / Standar Asuhan
Pemeriksaan Penunjang
Terapi
Komplikasi Penyulit
Prognosis
Wewenang
Unit Yang Menangani
Unit Terkait
Lampiran 7
57
Format Standar Asuhan Keperawatan
STANDAR ASUHAN ( NAMA PROFESI )
JUDUL
NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN :
.../...
RUMAH SAKIT IBU DIREKTUR,
DAN ANAK “Bunda arif”
PURWOKERTO
NAMA LENGKAP
Pengkajian
Diagnosis Medis
Diagnosis Profesi
Rencana
Tindakan
Evaluasi
Pencatatan
Lampiran 8
58
Format Uraian Tugas dan Wewenang
URAIAN TUGAS
NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

../..
RUMAH SAKIT IBU DAN
-
ANAK “Bunda arif”
PURWOKERTO

DIREKTUR,
URAIAN TUGAS
NAMA LENGKAP
NAMA JABATAN
PERSYARATAN JABATAN
TUGAS POKOK
URAIAN TUGAS
WEWENANG
TANGGUNG JAWAB
Lampiran 9
Format Surat Edaran
59
“Bunda arif“
Kepada Yth.
1. ................
2. ................
3. Dan seterusnya
SURAT EDARAN
NOMOR : .......................................
TENTANG
...........................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Purwokerto,.................................
DIREKTUR
Nama lengkap
Tembusan :
1. ...........................
2. ...........................
3. ....dan seterusnya
4. Arsip
Lampiran 10
Format Surat Keputusan
60
“Bunda arif“
KEPUTUSAN DIREKTUR
NOMOR : ...../....../ ....../ ....../ .......
TENTANG
.........................................................................................................
b. bahwa.............................................................................................
Mengingat : 1. .......................................................................................................
2. .......................................................................................................
Memperhatikan : ...........................................................................................................
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN
KESATU : ..........................................................................................................
KEDUA : ..........................................................................................................
KETIGA : ..........................................................................................................
Ditetapkan di : ..............................
Pada tanggal : ..............................
DIREKTUR
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
4. Arsip
Lampiran 11
Format Surat Perintah
61
“Bunda arif“
SURAT PERINTAH
NOMOR : ..........................................
Nama : ..................................
( yang memberikan perintah )
Jabatan : ..................................
Memberi perintah
Kepada :
Nama : ...................................
Jabatan : ...................................
Untuk : 1. ........................................................
2. ........................................................
3. ........................................................
4. dan seterusnya
Purwokerto : ..............................
Nama Jabatan
Nama lengkap
NIP : ..............................
Lampiran 12
Format Surat Tugas
62
“Bunda arif“
SURAT TUGAS
NOMOR : ..........................................
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................................
Jabatan : ..................................
Instansi : ..................................
Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : ..................................
Jabatan : ...................................
Instansi : ...................................
Untuk menghadiri acara.......................................................................................................

Yang dilaksanakan pada :
Hari, tanggal :
Waktu :
Tempat :
Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto : ..............................
Petugas dilokasi Nama Jabatan
( ............................ ) Nama lengkap
Lampiran 13
Format Lembar Disposisi
63
“Bunda arif“
NO : .....................
LEMBAR DISPOSISI
Dari :
Diterima tgl :
Nomor Surat :
Tanggal :
Perihal :
Tujuan :
Tanggal Instruksi Bagian Dituju Keterangan
Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif”

Direktur
Nama lengkap
Lampiran 14
Format Surat Cuti
64
“Bunda arif“
Perihal : Permohonan Cuti
Purwokerto,..................................
Kepada Yth.
Direktur RSIA “Bunda arif
Purwokerto
Nama :..............................
Jabatan :..............................
Satuan Organisasi :..............................
Dengan ini mengajukan permintaan cuti tahunan untuk tahun...................................selama
................................hari kerja, terhitung mulai tanggal .......................................................
Untuk keperluan ....................................................................................................................
Selama menjalankan cuti, nomor yang bisa dihubungi adalah..............................................
Demikian permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,
...............................
CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

LANGSUNG
Cuti yang telah diambil dalam tahun yang
Bersangkutan
1.Cuti Tahunan :.....hari Acc Kabid Acc Kasie Acc Kasubsie
2.Cuti Sakit :.....hari ..................... ..................... .....................
3.Cuti Bersalin :.....hari
4.Cuti Karena Alasan Penting :.....hari (...................) (...................) (...................)
5.Keterangan lain-lain : Mengetahui,
Direktur RSIA “Bunda arif”
(.......................................)
Lampiran 15
Format Surat Dinas Biasa
65
“Bunda arif“
Tempat....., Tanggal...............
Nomor :
Lampiran :
Hal :
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Alinea Pembuka...........................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................
Alinea Isi......................................................................................................................
....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................
Alinea Penutup.............................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................
Nama jabatan
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
Lampiran 16
Format Surat Undangan
66
“Bunda arif“
Tempat....., Tanggal...............
Nomor :
Lampiran :
Hal :
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Alinea Pembuka dan Isi................................................................................................

....................................................................................................................................................
.............................................pada :
Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Alinea Penutup.............................................................................................................
....................................................................................................................................................
...........................................................
Nama jabatan
Nama lengkap
NIP:......................
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
Lampiran 17
67
Format Perjanjian
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
........................................................................
DAN
........................................................................
TENTANG
........................................................................
NOMOR : ......................................................
NOMOR : ......................................................
Pada hari ini................, tanggal......, bulan....................., tahun.........., bertempat

di..............................yang bertanda tangan di bawah ini :
1. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke I

2. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke II
Dengan ini pihak pertama dan pihak kedua bersepakat untuk melakukan kerja sama dalam
bidang.......................
yang diatur dalam ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
TUJUAN KERJA SAMA
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 3
PELAKSANAAN KEGIATAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 4
PEMBIAYAAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
68
Pasal 6
LAIN-LAIN
(1) Apabila terjadi hal-hal yang di luar kekuasaan kedua belah pihak atau force majeure,
dapat dipertimbangkan kemungkinan perubahan tempat dan waktu pelaksanaan tugas
pekerjaan dengan persetujuan kedua belah pihak
(2) Yang termasuk force majeure adalah
a. Bencana alam
b. Keadaan keamanan yang tidak mengizinkan
(3) Segala perubahan dan/ atau pembatalan terhadap surat perjanjian kerja sama ini akan
diatur bersama kemudian oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.
Pasal 7
PENUTUP
.....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Nama Instansi Pihak II Nama Instansi Pihak I

Nama Jabatan, Nama Jabatan,
Tanda tangan Tanda tangan
Nama Pejabat Nama Pejabat
Lampiran 18
69
Format Surat Kuasa

“Bunda arif“
SURAT KUASA
NOMOR : ..........................................

Nama : ..................................
Jabatan : .................................
Alamat : ..................................
memberikan kuasa kepada :

Nama : ..................................
Jabatan : ..................................
Alamat : ...................................
Untuk ..........................................................................................................................................
.........................................................
Demikian surat ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto : ..............................
Penerima kuasa, Pemberi kuasa
Nama lengkap Nama lengkap

NIP ( bila ada ) NIP :...........................
Lampiran 19
70
Format Surat Keterangan

“Bunda arif“
SURAT KETERANGAN
NOMOR :.............................................
Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif”
Purwokerto menerangkan bahwa :
Nama :
TTL :
Jabatan :
Alamat :
.............................................................. MAKSUD....................................................................
.....................................................................................................................................................
........................................................................................................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat..........., Tanggal..........................
Nama jabatan
Nama lengkap
NIP : .......................
Lampiran 20
71
Format Surat Rekomendasi

“Bunda arif“
SURAT REKOMENDASI
NOMOR : ..........................................

Nama : ..................................
Jabatan : .................................
Alamat/Instansi : .................................
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : ..................................
TTL : ..................................
Jabatan : ..................................
Alamat/Instansi : .................................
Untuk ..........................................................................................................................................
.........................................................
Demikian surat ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Purwokerto : ..............................
Mengetahui, Nama Jabatan

Direktur (Pemberi Rekomendasi)
Tanda tangan dan stempel
Lampiran 21
72
Format Surat Pengantar

“Bunda arif“
Tempat....., Tanggal...............
Kepada:
Yth. ..............................
Alamat..........................
SURAT PENGANTAR
NOMOR : ..........................................
NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN
Diterima tanggal :.......................
Penerima Pengirim
Nama Jabatan Nama Jabatan
Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel

NIP : ....................... NIP : .......................
Nomer Tlp :..................................
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
Lampiran 22
73
Format Surat Panggilan

“Bunda arif“
Tempat....., Tanggal...............
Nomor :
Lampiran :
Hal : Panggilan
Kepada :
Yth. ............................................
Alamat........................................
Dengan ini diminta kedatangan Saudara/I pada :

Hari, Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Menghadap :
Kepada :
Untuk............................................................................................
....................................................................................................................................................
Demikian surat ini disampaikan untuk dilaksanakan.
Nama jabatan
Tanda tangan
Nama lengkap
Tembusan, Yth :
1. .....................;
2. .....................;
3. Arsip
74
Lampiran 23
Format Berita Acara

“Bunda arif“
BERITA ACARA
...........................................................................
Pada hari ini, ...................., tanggal......, bulan......., tahun ................pukul..............WIB

....................................................................................................................................................
..........................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................
..........................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
..........................................................................
Demikian Berita Acara ini di buat dengan sebenar – benarnya dan penuh kesungguhan.
Tempat ............, Tanggal............................
Pihak Kedua, Pihak Pertama,
Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP : ....................... NIP : .......................
Mengetahui/ Mengesahkan
Nama Jabatan,
Tanda tangan
Nama Lengkap
NIP : .......................
75
Lampiran 24
Format Pengumuman

“Bunda arif“
PENGUMUMAN
NOMOR : ...................................
TENTANG
.........................................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................
.................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
....................................................
Dikeluarkan
di : ...........................................
Pada
tanggal : ...........................................
Nama Jabatan,
Nama lengkap
NIP :.....................
76
Lampiran 25
Format Laporan

“Bunda arif“
LAPORAN
TENTANG
.........................................................................
A. Pendahuluan
1. Penjelasan Umum
2. Maksud dan Tujuan
3. Ruang Lingkup
4. Dasar
B. Kegiatan yang Dilaksanakan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
C. Hasil yang Dicapai

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
D. Simpulan dan Saran

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
E. Penutup
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Dibuat
di : ...........................................
Pada
tanggal : ...........................................
Nama Jabatan,
Nama lengkap
NIP :.....................
77
Lampiran 26
Format Telaahan Staf

“Bunda arif“
TELAAHAN STAF
TENTANG
.........................................................................
I. Persoalan
Bagian persoalan memuat pernyataan singkat dan jelas tentang persoalan yang akan
dipecahkan
II. Praanggapan
Praanggapan memuat dugaan yang beralasan berdasarkan data dan saling berhubungan
sesuai dengan situasi yang dihadapi dan merupakan kemungkinan kejadian dimasa
mendatang.
III. Fakta yang mempengaruhi

Fakta yang mempengaruhi memuat fakta yang merupakan landasan analis dan
pemecahan masalah
IV. Analisis
Bagian ini memuat analisis pengaruh praanggapan dan fakta terhadap terhadap
persoalan dan akibatnya, hambatan serta keuntungan dan kerugiannya, pemecahan atau
cara bertindak yang mungkin atas dapat dilakukan.
V. Simpulan
Bagian simpulan memuat intisari hasil diskusi dan pilihan cara bertindak atau jalan
keluar sebagai pemecahan persoalan yang dihadapi.
VI. Saran
Bagian saran memuat secara ringkas dan jelas saran atau usul tindakan untuk mengatasi
persoalan yang dihadapi.
Tempat..............,tanggal....................
Nama Jabatan pembuat telaahan staf
Nama lengkap
Daftar lampiran :
1. .........................
78
2. .........................
Lampiran 27
Format Notulen

“Bunda arif“
NOTULEN
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Agenda :
Hasil rapat :
1. Pembahasan
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. Tindak lanjut
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
PIMPINAN RAPAT NOTULIS
( Nama lengkap ) ( Nama lengkap )
79
Lampiran 28
Format Daftar Hadir

“Bunda arif“
DAFTAR HADIR
Hari / Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Acara :
Agenda :
NO NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN
UNIT KERJA
1 1
2 2
3 3
4 4
5 5
6 6
7 7
8 8
9 9
10 10
11 11
12 12
13 13
14 14
15 15
80
Lampiran 29
Format Usulan Dokumen Baru dan Usulan Revisi Dokumen
No : Tanggal : Revisi :
FORMULIR USULAN/REVISI* DOKUMEN
Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/
Dokumen Formulir/UTW/Lain-lain *)
RUMAH SAKIT IBU DAN
ANAK “Bunda arif”
PURWOKERTO Nama/Judul Dokumen
Pertimbangan/alasan usulan/revisi* dokumen baru
Tempat............, Tanggal .................
Diajukan oleh,
................nama terang..............
.............. (unit kerja/fungsionalnya) .............
Catatan Wakil Manajemen: Tempat............, Tanggal .................

Kesesuaian regulasi
Diserahkan oleh,
Kesesuaian relevansi
Kesesuaian substansi dengan rumusan
Kesesuaian tata naskah
................nama terang..............
Lain-lain
.............. (unit kerja/fungsionalnya) .............
Rekomendasi : Tempat............, Tanggal .................

........................................................................
Diserahkan oleh,
........................................................................
........................................................................
........................................................................
................nama terang..............
........................................................................
.............. (Wakil manajemen) .............
81
Lampiran 30
Contoh Cover
PEDOMAN
Tata Naskah Di Lingkungan
Rumah Sakit Ibu dan Anak
“Bunda arif” Purwokerto
Rumah Sakit Ibu dan Anak

“Bunda arif”
Alamat. Jl Jatiwinangun No. 16 Purwokerto No. Telp (0281) 636555
Email: bunda_arif@ymail.com
82
Lampiran 31
Logo Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
Lampiran 32
Stempel Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
Lampiran 33
Amplop Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif” Purwokerto
83
Lampiran 34
Formulir Penerimaan Dokumen
BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT IBU Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/

DAN ANAK “Bunda arif” Dokumen Formulir/UTW/Lain-lain *)
PURWOKERTO
Nama/Judul Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen
Nama unit Penerima Dokumen

Jumlah
kerja/fungsional
dokumen
penerima dokumen Nama Tanda tangan
Lampiran 35
84
Formulir Penarikan Dokumen
BUKTI PENARIKAN DOKUMEN
RUMAH SAKIT IBU Jenis Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO/Program/

DAN ANAK “Bunda arif” Dokumen Formulir/UTW/Lain-lain *)
PURWOKERTO
Nama/Judul Dokumen
Pemilik Dokumen
Nomor Dokumen
Nama unit Penerima Dokumen

Jumlah
kerja/fungsional
dokumen
penerima dokumen Nama Tanda tangan
Lampiran 36
Format Berita Acara Pemusnahan Dokumen
85
“Bunda arif“
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
Pada hari ini ................, tanggal ...... bulan ............ tahun...........bertempat di...........................
telah dimusnahkan dokumen-dokumen sebagai berikut :
No Nama/ Judul Dokumen Nomor Dokumen Tanggal Berlaku Jumlah
Berita acara pemusnahan dokumen ini selanjutnya sebagai bukti sah jika diperlukan
dikemudian hari.
Demikian berita acara ini dibuat. Atas perhatian dan kerja samanya, kami ucapkan terima
kasih.
Tempat ................, tanggal.................

Mengetahui, Di buat oleh,
...... Nama lengkap ....... ...... Nama lengkap .......

......... Nama Jabatan ........... ......... Nama Jabatan ...........
86

Lampiran Pedoman Umum Tata Naskah Rsia Bunda Arif Baru-1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran Pedoman Umum Tata Naskah Rsia Bunda Arif Baru-1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 1

Format Peraturan Direktur

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

....................................................... ISI LAMPIRAN .................................................................

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Kepada : 1. Nama/ Jabatan

Tanda tangan & stempel

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :

Unit Yang Menangani

STANDAR ASUHAN ( NAMA PROFESI )

NO DOKUMEN NO REVISI HALAMAN :

NO DOKUMEN : NO REVISI : HALAMAN :

TANGGAL TERBIT : DITETAPKAN OLEH :

Tanda tangan & stempel

DIREKTUR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK “Bunda arif” PURWOKERTO

Tanda tangan & stempel

Tanda tangan & stempel

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Untuk menghadiri acara.......................................................................................................

Demikian surat ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Petugas dilokasi Nama Jabatan

Tanda tangan & stempel

( ............................ ) Nama lengkap

Tanggal Instruksi Bagian Dituju Keterangan

Rumah Sakit Ibu dan Anak “Bunda arif”

Yang bertanda tangan di bawah ini :

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN CATATAN PERTIMBANGAN ATASAN

Direktur RSIA “Bunda arif”

Tanda tangan & stempel

Alinea Pembuka dan Isi................................................................................................

Tanda tangan & stempel

Pada hari ini................, tanggal......, bulan....................., tahun.........., bertempat

1. .......................... : ............................., selanjutnya disebut pihak ke I

Nama Instansi Pihak II Nama Instansi Pihak I

Tanda tangan Tanda tangan

Nama Pejabat Nama Pejabat

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

memberikan kuasa kepada :

Demikian surat ini di buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Penerima kuasa, Pemberi kuasa

Tanda tangan & stempel

Nama lengkap Nama lengkap

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tanda tangan & stempel

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Demikian surat ini di buat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, Nama Jabatan

Tanda tangan dan stempel

Nama lengkap Nama lengkap

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NO JENIS YANG DIKIRIM BANYAKNYA KETERANGAN

Diterima tanggal :.......................

Tanda tangan dan stempel Tanda tangan dan stempel

Nama lengkap Nama lengkap

Nomer Tlp :..................................