Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • RHM Assesment Garut

    Diunggah oleh

    Siti Ropiah
    2 tayangan1 halaman

    Judul Asli

    assesment

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    RHM Assesment Garut

    Diunggah oleh

    Siti Ropiah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    INSTRUMEN ASSESMENT

    PENYANDANG MASALAH KESEJAHTERAAN SOSIAL


    LAYANAN TERPADU RUMAH HARAPAN MASYARAKAT
    KABUPATEN GARUT
    I. LOKASI
    1. Alamat : .............................................................................................
    2. Desa : .............................................................................................
    3. Kecamatan : .............................................................................................
    4. Kabupten : .............................................................................................

    II. IDENTITAS
    1. Nama Lengkap : .............................................................................................
    2. NIK : .............................................................................................
    3. ID. BDT : .............................................................................................
    4. Tempat, Tanggal Lahir : .............................................................................................
    5. Status Perkawinan : .............................................................................................
    6. Pekerjaan, Penghasilan/bulan : .............................................................................................
    7. Jumlah Anggota Keluarga : .............................................................................................
    8. Program Yang Dimiliki : .............................................................................................

    III. KELUARGA

    HUBUNGAN
    NO NAMA UMUR PEKERJAAN PENGHASILAN
    KELUARGA

    IV. PERMASALAHAN
    1. ......................................................................................................................................................
    2. ......................................................................................................................................................
    3. ......................................................................................................................................................

    V. PERMOHONAN BANTUAN/KELUHAN
    1. ......................................................................................................................................................
    2. ......................................................................................................................................................
    3. ......................................................................................................................................................

    Karangpawitan, 2021
    Pasilitator, Ketua PUSKESOS,

    Uci Supriadi ...............................................

    Mengetahui:
    Kepala Desa Karangpawitan, Supervisor,

    Deni Yusmawan
    Dadang Suryana

    Camat Karangpawitan,

    .............................................
    .............................................

    Anda mungkin juga menyukai