FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SULAWESI TENGGARA

RUANG RAWAT: ............................. TANGGAL DIRAWAT: .......................

I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : .................................... Tanggal Pengkajian : ..............................
Umur : ..................................... RM. No. : .............................
Informan : ....................................

II. ALASAN MASUK

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
..............................................................

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa masa lalu?  ya  tidak
2. Pengobatan sebelumnya :  berhasil  Kurang berhasil  tidak berhasil

3. . Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia

Aniaya fisik

Aniaya seksual

Penolakan

Kekerasan dalam keuarga

Tindakan kriminal

Jelaskan No. 1,2,3:

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa  ya  tidak
Hubungan keluarga gejala Riwayat penyakit
........................................... ........................................... ...........................................
........................................... ........................................... ...........................................
Masalah keperawatan:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
 Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
IV. FISIK
1. Tanda Vital : TD: ............... N: ............... S: .................... P: ....................
2. Ukur : TB: ............... BB: ...............
3. Keluhan fisik :  Ya  Tidak
Jelaskan:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram

Masalah keperawatan:
..........................................................................................................................................................................
..................................................................................................................

2. Konsep diri:
a. Gambaran diri : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Identitas : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
c. Peran : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
d. Ideal diri :
...................................................................................................................
......
........................................................................................................................
e. Harga diri : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
f. Masalah keperawatan:
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
3. Hubungan sosial:
a. Orang berarti : ........................................................................................................................
........................................................................................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
.................................................................................................................................................................
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
.................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
 ..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

4. Spiritual:
a. Nilai dan keyakinan:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
b. Kegiatan ibadah:
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VI. STATUS METAL

1. Penampilan
 tidak rapi  penggunaan pakaian  Cara berpakaian tidak
tidak sesuai seperti biasanya
Jelaskan:
........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Masalah keperawatan:
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
2. Pembicaraan
 Cepat  Keras  Gagap  Inkoheren
 Apatis  Lambat  Membisu  Tidak mampu memulai pembicaraan
Jelaskan:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
.........................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
3. Aktivitas Motorik
 Lesu  Tegang  Gelisah  Agitasi
 Tik  Grimasen  Tremor  Kompulsif
Jelaskan:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
4. Alam Perasaan
 Sedih  Ketakutan  Putus asa  Kawatir  Gembira berlebihan
Jelaskan:
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan:
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
5. Afek
 Datar  Tumpul  Labil  Tidak sesuai
Jelaskan:
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
6. Interaksi selama wawancara
 Bermusuhan  Tidak kooperatif  Mudah tersinggung
 Kontak mata kurang  Defensif  Curiga
Jelaskan: .....................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
7. Persepsi
 Pendengaran  Penglihatan  Perabaan
 Pengecapan  Penghidu
Jelaskan: ......................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
8. Proses Pikir
 Sirkumstansial  Tangensial  Kehilangan asosiasi
 Fligt of ideas  Blocking  Pengulangan pembicaraan/
perseverasi
Jelaskan: .....................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
9. Isi Pikir
 Obsesi  Fobia  Hipokondria
 Depersonalisasi  Ide yang terkait  Pikiran magis
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Waham
 Agama  Somatik  Kebesaran  Curiga
 Nihilistik  Sisip pikir  Siar pikir  Kontrol pikir
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
10. Tingkat kesadaran
 Bingung  Sedasi  Stupor
 Disorientasi
 Waktu  Tempat  Orang
Jelaskan: .........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.

Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
11. Memori
 Gangguan daya ingat jangka panjang  Gangguan daya ingat jangka pendek
 Gangguan daya ingat saat ini  Konfabulasi
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Mudah beralih  Tidak mampu berkonsentrasi  Tidak mampu berhitung
sederhana
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
13. Kemampuan penilaian
 Gangguan ringan  Gangguan bermakna
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
14. Daya tilik diri
 Mengingkari penyakit yang diderita  Menyalahkan hal-hal diluar dirinya
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. Makan
 Bantuan minimal  Bantuan total
2. BAB/BAK
 Bantuan minimal  Bantuan total
Jelaskan: ..........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
3. Mandi
 Bantuan minimal  Bantuan total
 4. Berpakaian/berhias
 Bantuan minimal  Bantuan total
5. Istirahat dan tidur
 Tidur siang : ....................................................................................................
 Tidur malam : .....................................................................................................
 Kegiatan sebelum dan sesudah tidur: ....................................................................
6. Penggunaan obat
 Bantuan minimal  Bantuan total

7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan  
Sistem pendukung  
8. Kegiatan didalam rumah
Ya Tidak
Mempersiapkan makanan  
Menjaga kerapian rumah  
Mencuci pakaian  
Pengaturan keuangan  
9. Kegiatan diluar rumah
Ya Tidak
Belanja  
Transportasi  
Lain-lain  

Jelaskan: .........................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan :
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
 Bicara dengan orang lain  Minum alkohol
 Mampu menyelesaikan masalah  Reaksi lambat/berlebih
 Teknik relaksasi  Bekerja berlebihan
 Aktivitas konstruktif  Menghindar
 Olahraga  Mencederai diri
 Lainnya ....................  Lainnya : ............................................

Masalah Keperawatan:
.............................................................................................................................................................................
...................................................................................................................

IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

 Masalah dengan dukungan kelompok,
spesifik: .................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 Masalah berhubungan dengan lingkungan,
spesifik: .........................................................................................
............................................................................................................................................................................
  Masalah dengan pendidikan, spesifik: ................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 Masalah dengan perumahan,
spesifik: ................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 Masalah ekonomi, spesifik: .................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
 Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik: ...............................................................................................
.............................................................................................................................................................................
 Masalah lainnya,
spesifik: ....................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan:
....................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................

X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG:

 Penyakit jiwa  Sistem pendukung
 Faktor predisposisi  Penyakit fisik
 Koping  Obat-obatan
 Lainnya .....................................................................................

Masalah Keperawatan:
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

XI. ASPEK MEDIK

Diagnosa medik :
Terapi medik : ............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................
............................................................................

XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................

XIII. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................
.

..................................,......................

Mahasiswa,
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
KESEHATAN JIWA DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROV. SULTRA

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

DIAGNOSA PERENCANAAN
TGL NO DX INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6 7
 PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN
RISIKO MENCEDARAI DIRI SENDIRI, ORANG LAIN, DAN LINGKUNGAN BERHUBUNGAN DENGAN PERILAKU KEKERASAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

TGL NO DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI

DX KEPERAWATAN
TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
1 Resiko menciderai TUM :
diri sendiri dan orang Klien dapat melanjutkan
lain b.d perilaku hubungan peran sesuai
kekerasan dengan tangung jawab
TUK :
1. Klien dapat 1. Setelah ...X pertemuan klien 1. Bina hubungan saling percaya
membina menunjukkan tanda-tanda  Beri salam setiap interaksi
hubungan saling percaya kepada perawat:
percaya. o Wajah cerah,  Perkenalkan nama, nama panggilan perawat dan
tujuan perawat berinteraksi
tersenyum
o Mau berkenalan  Tanyakan dan panggil nama kesukaan klien
o Ada kontak mata  Tunjukkan sikap empati, jujur dan menepati janji setiap
o Bersedia menceritakan kali berinteraksi
perasaan.  Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi
klien
 Buat kontrak interaksi yang jelas
 Dengarkan dengan penuh perhatian ungkapan
perasaan klien
2. Klien dapat 2. Setelah ....X pertemuan 2. Bantu klien mengungkapkan perasaan marahnya.
mengidentifikasi klien menceritakan  Motivasi klien untuk menceritakan penyebab rasa kesal
penyebab penyebab perilaku atau jengkelnya
perilaku kekerasan yang
 kekerasan dilakukannya:  Dengarkan tanpa menyela atau memberi penilaian
o Menceritakan penyebab setiap ungkapan perasaan klien
perasaan jengkel/kesal
baik dari diri sendiri
maupun lingkungan

3. Klien dapat 3. Setelah ....X pertemuan 3. Bantu klien mengungkapkan tanda-tanda perilaku
mengidentifikasi klien menjelaskan: kekerasan yang dialaminya:
tanda-tanda o Tanda fisik: mata  Motivasi klien menceritakan kondisi fisik (tanda-tanda
perilaku kekerasan merah, tangan fisik) saat perilaku kekerasan terjadi
mengepal, ekspresi
tegang, dll.
 Motivasi klien menceritakan kondisi emosional (tanda-
tanda emosional) saat terjadi perilaku kekerasan
o Tanda emosional:
perasaan marah,  Motivasi klien menceritakan kondisi hubungan dengan
jengkel, bicara kasar. orang lain (tanda-tanda sosial) saat terjadi perilaku
o Tanda sosial: kekerasan
bermusuhan yang
dialami saat terjadi
perilaku kekerasan

4. Klien dapat 4. Setelah ....X pertemuan 4. Diskusikan dengan klien perilaku kekerasan yang
mengidentifikasi klien menjelaskan: dilakukannya selama ini:
jenis perilaku o Jenis-jenis ekspresi  Motivasi klien menceritakan jenis-jenis tindak
kekerasan yang kemarahan yang kekerasan yang selama ini pernah dilakukannya
biasa dilakukan selama ini telah  Motivasi klien menceritakan perasaan klien setelah
dilakukan
tindak kekerasan tersebut terjadi
o Perasaan saat
melakukan kekerasaan  Diskusikan apakah dengan tindak kekerasan yang
o Efektifitas cara yang dilakukannya masalah yang dialami teratasi
dipakai dalam
menyelesaikan masalah

5. Klien dapat 5. Setelah .....X pertemuan 5. Diskusikan dengan klien akibat negatif (kerugian) cara yang
mengidentifikasi klien menjelaskan akibat dilakukan pada:
akibat perilaku tindak kekerasan yang o Diri sendiri
 kekerasan dilakukannya: o Orang lain/keluarga
o Diri sendiri: luka, dijauhi o Lingkungan
teman, dll.
o Orang lain/keluarga:
luka, tersinggung,
ketakutan, dll
o Lingkungan: barang
atau benda rusak, dll.

6. Klien dapat 6. Setelah .... X pertemuan 6. Diskusikan dengan klien:

mengidentifikasi klien:  Apakah klien mau mempelajari cara baru
cara konstruktif o Menjelaskan cara-cara mengungkapkan marah yang sehat
dalam merespon sehat mengungkapkan
terhadap
 Jelaskan berbagai alternatif pilihan untuk
marah
mengungkapkan marah selain perilaku kekerasan yang
diketahui klien
 Jelaskan cara-cara sehat untuk mengungkapkan
marah:
o Secara fisik: Tarik nafas dalam, memukul
bantal/kasur/ olah raga/ pekerjaan yang
memerlukan tenaga
o Secara Verbal : mengungkapkan bahwa dirinya
sedang kesal kepada orang lain
o Secara Sosial : latihan asertif dengan orang lain
o Secara Spiritual: sembahyang, berdoa/ibadah
lain; meminta pada Tuhan untuk diberi meditasi
sesuai dengan keyakinan masing-masing

7. Klien dapat 7. Seteah .... X pertemuan
mendemonstrasika klien memperagakan cara
n cara mengontrol mengontrol perilaku
perilaku kekerasan kekerasan:
o Secara fisik: Tarik nafas
dalam, memukul
bantal / kasur
7.1. Diskusikan cara yang mungkin dipilih dan diajurkan klien
memilih cara yang mungkin untuk mengungkapkan
kemarahannya
7.2. Latih klien memperagakan cara yang dipilih:
o Peragakan cara melaksanakan cara yang dipilih
o Jelaskan manfaat cara tersebut
o Anjurkan klien menirukan peragaan yang sudah
 o Secara Verbal : dilakukan
mengungkapkan o Beri penguatan pada klien, perbaiki cara yang masih
perasaan kesal/jengkel belum sempurna
pada orang tanpa
menyakiti
o Secara Spiritual:
zikir/doa, meditasi
sesuai agama

8. Klien mendapat 8. Setelah ....X pertemuan 8.1. Diskusikan pentingnya peran serta keluarga sebagai
dukungan keluarga keluarga: pendukung klien untuk mengatasi perilaku kekerasan
untuk mengontrol o Menjelaskan cara 8.2. Diskusikan potensi keluarga untuk membantu klien
perilaku kekerasan merawat klien dengan mengatasi perilaku kekarasan
perilaku kekerasan 8.3. Jelaskan pengertian, penyebab, akibat, dan cara merawat
o Mengungkapkan rasa klien perilaku kekerasan yang dadat dilakukan oleh
puas dalam merawat keliarga
klien 8.4. Peragakan cara merawat klien (menangani perilaku
kekerasan)
8.5. Beri kesempatan kelyarga untuk memperagakan ulang
8.6. beri pujian kepada keluarga setelah peragaan

9. Klien dapat 9.1. Setelah .... X pertemuan 9.1. Jelaskan manfaat menggunakan obat secara teratur dan
menggunakan obat klien menjelaskan: kerugian jika tidak menggunakan obat
sesuai dengan o Manfaat minum obat 9.2. Jelaskan kepada klien:
program yang o Kerugian tidak minum  Jenis obat (nama, warna, dan bentuk obat)
ditetapkan obat  Dosis yang tepat untuk klien
o Nama obat
o Bentuk dan warna obat  Waktu pemakaian
o Dosis yang diberikan  Efek yang dirasakan klien
kepadanya 9.3. Anjurkan klien:
o Waktu pemakaian  Minta dan menggunakan obat tepat waktu
 o Cara pemakaian
o Efek yang dirasakan
9.2. Setelah .... X pertemuan
klien menggunakan obat
sesuai program
 Lapor ke perawat/dokter jika mengalami efek yang
tidak biasa
 Beri pujian terhadap kedisiplinan klien menggunakan
obat

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

ISOLASI SOSIAL: MENARIK DIRI BERHUBUNGAN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra
TGL PERENCANAAN INTERVENSI
 NO DIAGNOSA
TUJUAN KRITERIA HASIL
DX KEPERAWATAN
1 2 3 4 5 6
................................. TUM
......... Klien dapat
................................. berhubungan dengan
......... b.d harga diri orang lain secara
rendah optimal
TUK:
1. Klien dapat 1.1 Ekspresi wajah bersahabat, 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
membina hubungan menunjukkan rasa senang, prinsip komunikasi terapetik
saling percaya ada kontak mata, mau a. sapa klien dengan ramah baik verbal maupun
berjabat tangan, mau nonverbal
menyebutkan nama, mau b. Perkenalkan diri dengan sopan
menjawab salam, klien mau c. Tanyakan nama lengjap klien dan nama panggilan
duduk berdampinagan yang disukai klien
dengan perawat, mau d. Jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan masalah e. Jujur dan menepati janji
yang dihadapi f. Tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasar klien

2. Klien dapat 2.1 Klien mengidentifikasi 2.1.1 Diskusikan kemampuan dan aspek positif yang dimiliki
mengidentifikasi kemampuan dan aspek klien
kemampuan dan positif yang dimiliki : 2.1.2 Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian
aspek yang dimiliki  Kemampuan yang negatif
dimiliki klien 2.1.3 Setiap bertemu klien hindarkan dari memberi penilaian
 Aspek positif keluarga negatif
 Aspek positif
lingkungan yang
dimiliki klien

3.1 Klien menilai kemampuan

3. Klien dapat yang dapat digunakan
mengidentifikasi 3.1.1 Diskusikan dengan klien kemampuan yang masih dapat
kemampuan dan digunakan selama sakit
 aspek yang dimiliki

4. Klien dapat menilai 4.1 Klien membuat rencana 4.1.1 Rencanakan bersama klien aktifitas yang dapat
kemampuan yang kegiatan harian digunakan selama sakit
digunakan  Kegiatan mandiri
 Kegiatan dengan bantuan sebagian
 Kegiatan yang membutuhkan bantuan sosial
4.1.2 Tingkatkan kegiatan yang sesuai dengan toleransi
kondisi klien
4.1.3 Beri contoh cara pelaksanaan kegiatan yang boleh
klien lakukan

5. Klien dapat 5.1 Klien melakukan kegiatan 5.1.1 Beri kesempatan pada klien untuk mencoba kegiatan
(menetapkan) sesuai kondisi sakit dan yang telah direncanakan
merencanakan kemampuannya 5.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien
kegiatan yang 5.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
sesuai dengan
kemampuan yang
dimiliki

6. Klien dapat 6.1 Klien memanfaatkan sistem 6.1.1 Beri pendidikan kesehatan pada keluarga tentang cara
melakukan kegiatan pendukung yang ada merawat klien dengan harga diri rendah
sesuai kondisi sakit dikeluarga 6.1.2 Beri pujian atas keberhasilan klien
dan 6.1.3 Diskusikan kemungkinan pelaksanaan dirumah
kemampuannya.

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

PENATALAKSANAAN REGIMEN TERAPEUTIK INEFEKTIF BERHUBUNGAN DENGAN KOPING KELUARGA INEFEKTIF; KETIDAKMAMPUAN
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra
 NO DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI
TGL
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
Penatalaksanaan TUM:
regimen terapeutik Keluarga dapat
inefektif b.d koping merawat klien yang
keluarga inefektif; mengalami gangguan
ketidakmampuan jiwa sehingga
penatalaksanaan
regimen terapeutik
efektif
TUK:
1. Keluarga dapat 1.1 Keluarga dapat 1.1.1 Bina hubugan saling percaya dengan keluarga
mengenal mengidentifikasi masalah  Sapa keluarga dengan ramah
masalah yang yang terjadi pencetus klien  Jelaskan tujuan perawatan dan peranannya
dapat kambuh yang dipengaruhi selama bersama klien
meyebabkan klien oleh sikap keluarga,  Dorong keluarga untuk mengungkapkan masalah
kambuh masyarakat dan klien sendiri 1.1.2 Kaji persepsi keluarga tentang perilaku klien yang
maladaptif
1.1.3 Diskusikan dengan keluarga beberapa masalah yang
dapat menjadi faktor penyebab klien kambuh, seperti:
 Tidak menghargai klien
 Mengisolasi klien
 Tidak memperhatikan klien
 Klien tidak diberi kegiatan dirumah
1.1.4 Diskusikan dengan keluarga tentang sikap yang harus
dilakukan oleh keluarga, masyarakat,dan individu
terhadap perilaku maladaptif dari klien
1.1.5 Bantu keluarga mengenal sikap dan perilakunya yang
dapat memicu dan meyebabkan klien kambuh
2. Keluarga dapat 2.1 Keluarga dapat 2.1.1 Diskusikan dengan keluarga bahwa keluarga
mengambil mengambilkeputusan yang merupakan penanggung jawab utama dalam merawat
keputusan dalam tepat dalam merawat klien. klen dirumah
melakukan Dapat menyebabkan akibat 2.1.2 Jelaskan pada keluarga bahwa keluarga merupakan
perawatan bila klien tidak dirawat pengambil keputusan dalam keperawatan keluarga
terhadap klien dengan tepat
 2.1.3 Jelaskan pada keluarga akibat bila masalah tidak
ditangani secara cepat
2.1.4 Motivasi keluarga untuk memutuskan hal yang
menguntung kan klien
3. eluarga dapat 3.1 Keluarga dapat 3.1.1 Diskusikan dengan keluarga cara merawat klien
merawat klien menyebutkan cara merawat dirumah dan mendemonstrasikan seperti :
dirumah klien dirumah  Bantu klien dalam memenuhi kebutuhan sehari-
hari
 Libatkan klen dalam kegiatan sehari-hari yang
dilakukan oleh keluarga
 Dengan keluhan yang dirasakan klien
 Berikan jalan keluar setiap klien mengalami
masalah
 Beri reinforcement bila klien dapat melakukan
tugasnya
3.1.2 Diskusikan dengan keluarga tentang ;
 Pentingnya klien minum obat secara teratur
4. Keluarga dapat 4.1 Keluarga mampu 4.1.1 Identifikasi dengan keluarga tentang support sistem
mengidentifikasi menjelaskan support sistem yang ada dalam keluarga
support sistem yang ada dalam 4.1.2 Diskusikan dengan keluarga tentang partisipasi aktif
yang ada didalam keluarga,misal nya : dari suppot sitem dalam perawatan klien
keluarga  Sikap keluarga yang 4.1.3 Disklusikan dengan keluarga pentingnya keluarga
positif dalam menghargai nilai positif klien
 Doa

4.1.4 anjurkan pada keluarga untuk dapat menerima klien

apa adanya ( kekurangan dan kelemahan yang dimiliki
klien tidak ditampilkan)
 Identifikasi bersama-sama keluarga tentang
kondisi dan lingkungan keluarga yang dapat
mendukung kesehatan klien
 Ciptakan suasana keluarga yang tenang dan
nyaman bagi klien
5. Keluarga dapat 5.1 Keluarga dapat meyediakan 5.1.1 Beri informasi pada keluarga tentang fasilitas
memodifikasi lingkungan yang dapat kesehatan yang dimasyarakat dan dapat digunakan
lingkungan yang terapeutik dalam keluarga sebelum klien dibawa kerumah sakit jiwa bila
 terapeutik dalam mendukung proses mena;lami kambuh
merawat klien keperawatan klien. 5.1.2 Diskusikan dengan keluarga tentang pentingnya
pamanfaatan fasilitas tersebut serta tahu prosedur yang
harus dilakukan oleh keluarga
5.1.3 Anjurkan pada keluarga sebagai alternatif pemecahan
masalah bila klien lambuh untuk memanfaatkan fasilitas
yang ada didekat rumah
6. Keluarga dapat Keluarga dapat mengunjungi Kaji pandangan keluarga tentang keberadaan puskesmas dalam
memanfaatkan fasilitas kesehatan yang ada perawatan klien
fasilitas dimasyarakat dalam Dorongan keluarga untuk memanfaatkan puskesmas dalam
kesehatan yang mengoptimalisasikan perawatan perawatan klien
ada dimasyarakat klien dirumah, seperti :
untuk merawat  Temapat yang
kesehatan klien dikunjungi keluarga bila
klien kambuh kontrol
kesehatan
 Keluarga tahu waktu
pelaksanaan
 Keluarga mengerti cara
serta prosedur yang
dilakukan

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

PERUBAHAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI BERHUBUNGAN DENGAN MENARIK DIRI
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

NO DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI

TGL
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4
Perubahan persepsi
sensori :
halusinasi.................
........ b/d menarik diri
5 6
TUM :
Klien dapat berinteraksi
dengan orang lain
sehingga tidak terjadi
halusinasi
TUK :
1. Klien dapat 1.1 Bina hubungan saling 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dengan mengungkapkan
membina percaya dengan prinsip komunikasi terapeutik
hubungan saling menggunakan prinsip
percaya komunikasi teraputik:
 Sapa klien dengan
ramah baik verbal
maupun non verbal
 Perkenalkan diri dengan
sopan
 Tanyakan nama lengkap
klien dan nama
panggilan yang disukai
 Jelaskan tujuan
pertemuan
 Jujur dan menepati janji
 Tunjukkan sikap empati
dan menerima klien apa
adanya
 Berikan perhatian
kepada klien dan
perhatian kebutuhan
dasar klien
 Beri kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
perasaan
2. Klien dapat 2.1.1 Kaji pengetahuan klien tentanhg perilaku menarik diri
2.1 Klien dapat meyebutkan
menyebutkan dan tanda-tandanya:
penyebab menarik diri yang
penyebab menarik  “Disrumah ibu tinggal dengan siapa?”
 diri berasal dari:  “Siapa yang paling dekat dengan ibu?”
 Diri sendiri  “Apa yang membuat ibu dekat dengannya?”
 Orang lain  “Dengan siapa ibu tisdak dekat”
 Lingkungan  “Apa yang membuat ibu tidak dekat?”
 “Apa yang harus ibu lakukan agar dekat dengan
sesorang?”
2.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan penyebab menarik diri atau tidak mau bergaul
2.1.3 Berikan pujin terhadap kemampuan klien dalam
menggunakan perasaannya
3. Klien dapat 3.1.1 Kaji pengetahuan klien tentang manfaat dan
menyebutkan 3.1 Klien dapat meyebutkan keuntungan berhubungan dengan orang lain
keuntungan keuntungan berhubungan 3.1.2 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
berhubungan dengan orang lain: perasaan tentang keuntungan berhubungan dengan
dengan orang lain misalnya: banyak teman, orang lain
dan kerugian tidak sendiri, bisa diskusi, 3.1.3 Diskusikan bersama klien tentang keuntungan
tidsak dll. berhubungan dengan orang lain
berhubungan 3.1.4 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
dengan orang lain mengungkapkan perasaan tentang keuntungan
berhubungan dengan orang lain

3.2.1. Kaji pengetahuan klien tentang kerugian bila tidak

3.2 Klien dapat menyebutkan
kerugian tidak berhubungan
dengan orang lain,
misalnya: sendiri, tidak
punya teman, sepi, dll.
berhubungan dengan orang lain
3.1.5 Beri kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan
perasaan tentang kerugian bila tidak berhubungan
dengan orang lain
3.1.6 Diskusikan bersama klien tentang kerugian bila tidak
berhubungan dengan orang lain
3.1.7 Beri reinforcement positif terhadap kemampuan
mengungkapkan perasaan tentang kerugian tidak
berhubungan dengan orang lain

4.1.1 Kaji kemampuan klien membina hubungan dengan

4. Klien dapat 4.1 Klien dapat orang lain
melaksanakan mendemonstrasikan 4.1.2 Dorong dan bantu klien untuk berhubungan dengan
hubungan sosial
 secara bertahap hubungan sosial secara orang lain melaui tahap :
bertahap, antara :  K–P
 K–P  K – P – P lain
 K – P – P lain  K – P – P Lain – K Lain
 K – P – P Lain – K Lain  K – Kel/Klp/Masy
 K – Kel/Klp/Masy 4.1.3 Beri reinforcement terhadap keberhasilan yang telah
dicapai
4.1.4 Bantu klien untuk mengevaluasi manfaat berhubungan
4.1.5 Diskusikan jadwal harian yang dapat dilakukan
bersama klien dalam mengisi waktu
4.1.6 Motivasi klien untuk mengikuti kegiatan ruangan
4.1.7 Beri reinforcement atas kegiatan klien dalam ruangan
5. Klien dapat 5.1.1 Dorong klien untuk mengungkapkan perasaannya bila
mengungkapkan 5.1 Klien dapat berhubungan dengan orang lain
perasaannya mengungkapkan 5.1.2 Diskusikan dengan klien tentang perasaan manfaat
setelah perasaannya setelah berhubungan dengan orang lain
berhubungan berhubungan dengan orang 5.1.3 Beri reinforcement positif atas kemampuan klien
dengan orang lain. lain untuk : mengungkapkan manfaat berhubungan dengan orang
 Diri sendiri lain
 Orang lain
6. Klien dapat 6.1.1 Bisa berhubungan saling percaya dengan keluarga :
memberdayakan 6.1 Keluarga dapat :  Salam, perkenalkan diri
sistem pendukung  Sampaikan tujuan
 Menjelaskan
atau keluarga
perasaannya  Buat kontrak
mampu
 Menjelaskan cara  Eksplorasi perasaan keluarga
mengembangkan
merawat klien menarik 6.1.2 Diskusikan dngan anggota keluarga tentang :
kemampuan klien
diri  Perilaku menarik diri
untuk
berhubungan  Mendemonstrasikan  Penyebab perilaku menarik diri
dengan orang lain cara perawatan klien  Akibat yang akan terjadi jika perilaku menarik diri
menarik diri tidak ditanggapi
 Berpartisipasi : dalam  Cara keluarga menghadapi klien menarik diri
perawatan klien 6.1.3 Dorong anggota keluarga untuk memberikan dukungan
menarik diri kepada klien untuk berkomunikasi dengan orang lain
6.1.4 Anjurkan anggota keluarga secara rutin dan bergantian
menjenguk klien minimal satu minggu sekali
 6.1.5 Beri reinforcement atas hal-hal yang telah dicapai oleh
keluarga

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI ..............
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra

NO DIAGNOSA PERENCANAAN INTERVENSI

TGL
DX KEPERAWATAN TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
Gangguan Sensori TUM :
Persepsi: halusinasi Klien dapat mengontrol
halusinasi.
TUK :
1.Klien dapat membina 1.1 Ekspresikan wajah 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dngan mengungkapkan
hubungan salni bersahabat, menunjukkan prinsip komunikasi terapeutik
percaya rasa senang, ada kontak a. Sapa klien degan ramah baik verbal maupun
mata, mau berjabat tangan, nonverbal
mau menyebutkan nama, b. Perkenalkan diri deganh sopan
mau menjawab salam, klien c. Tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan
mau duduk berdampingan yang disukai klien
dengan perawat, mau d. Jelaskan tujuan pertemuan
mengutarakan, masalah e. Jujur danmenepati janji
yang dihadapi f. Tunjukkan sikap empati danmenerima klien apa
adanya
g. Beri perhatian pada klien dan perhatikan
kebutuhan dasr klien

2.Klien dapat 2.1 Klien dapat menyebutkan 2.1.1 Adanya kontak sering dan singkat secara bertahap
mengenali waktu, isi, frekuensi 2.1.2 Observasi tingkah laku klien terkait dengan
halusinasinya timbulnya halusinasi halusinasinya,
Jika menemukan klien yang sedang halusinasi,
 Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu
(halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kecap)
 Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang
dialaminya.
 Katakan bahwa perawat percaya klien mengalami
hal tersebut, namun perawat sendiri tidak
mengalaminya (dengan nada bersahabat tanpa
menuduh atau menghakimi)
 Katakan bahwa klien lain juga mengalami hal yang
sama
 Katakan bahwa perawat akan membantu klien

Jika klien tidak sedang berhalusinasi klarifikasi tentang


3.Klien dapat 2.2 Klien dapat mengungkapkan
mengontrol perasaan dan responya saat
halusinasinya mengalami halusinasi:
marah, takut, sedih, senang,
cemas, jengkel
3.1 Klien dapat menyebutkan
tindakan yang biasanya
dilakukan untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.2 Klien dapat menyebutkan
cara baru mengontrol
halusinasi
adanya pengalaman halusinasi, diskusikan dengan
klien:
 Isi, waktu, dan frekuensi terjadinya halusinasi (pagi,
siang, sore, malam, atau sering dan kadang-
kadang)
 Situasi dan kondisi yang menimbulkan atau tidak
menimbulkan halusinasi
2.2.1 Diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika
terjadi halusinasi ( marah/takut, senang, sedih) dan beri
kesempatan untuk mengungkapkan perasaannya.
2.2.2 Diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk
mengatasi perasaan tersebut
2.2.3 Diskusikan tentang dampak yang akan dialaminya bila
klien menikmati halusinasinya.
3.1.1 Identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan
jika terjadi halusinasi (tidur, marah,menyibukkan diri
dan lain-lain)
3.1.2 Diskusikan cara yang digunakan klien,
 Jika cara yang digunakan adaptif beri pujian
 Jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan
kerugian cara tersebut.
3.2.1 Diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol
timbulnya halusinasi :
 Katakan “ saya tidak mau dengar kamu “ (pada saat
halusinasi)
 Menemui orang lain ( perawat/teman/anggota
keluarga) untuk bercakap-cakap atau mengatakan
halusinasinya yang terdengar
 Membuat jadwal kegiatan sehari-hari agar
halusinasi tidak sampai muncul
 Meminta keluarga/teman/perawat menyapa jika
tampak bicara sendiri
 3.3 Klien dapat memilih dan
memperagakan cara
mengatasi halusinasi
3.4 Klien dapat melaksanakan
cara yang telah dipilih untuk
mengendalikan
halusinasinya
3.5 Klien dapat mengikuti terapi
aktivitas kelompok.
4.Klien dapat dukungan 4.1 Keluarga menyatakan setuju
dari keluarga dalam untuk mengikuti pertemuan
mengontrol dengan perawat
halusinasinya
4.2 Keluarga dapat
menyebutkan pengertian,
tanda dangejala, proses
terjadinya halusinasi, dan
tindakan untuk
mengendalikan halusinasi
5.Klien memanfaatkan
obat dengan baik 5.1 Klien dapat menyebutkan:
manfaat minum obat,
3.3.1. Bantu klien memilih dan melatih cara memutus
halusinasi secara bertahap
3.3.2. Beri kesempatan untuk melakukan cara yang telah
dilatih.
3.4.1. Pantau pelaksanaan yang telah dipilih dan dilatih, jika
berhasil beri pujian jika berhasil
3.5.1 Anjurkan klien mengikuti terapi aktifitas
kelompok,orientasi realita, stimulasi persepsi.
4.1.1 Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu,
tempat, dan topik
4.2.1 Diskusikan dengan keluarga ( pada saat keluarga
berkunjung/pada saat kunjungan rumah) :
 Pengertian halusinasi
 Tanda dan gejala halusinasi
 Proses terjadinya halusinasi
 Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk
memutuskan halusinasi
 Obat-obatan halusinasi
 Cara merawat anggota keluarga dirumah, beri
kegiatan, jangan biarkan sendiri,makan
bersama,bepergian bersama, memantau obat-
obtan dan cara pemberiannya untuk mengatsi
halusinasi.
 Beri informasi waktu follow up dan bagaimana cara
mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi
di rumah.
5.1.1 Diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian
tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek
 kerugian tidak minum obat,
nama, warna, dosis, efek terapi, dan efek samping penggunaan obat.
terapi, dan efek samping
obat

5.2 Klien dapat

mendemonstrasikan 5.2.1. Pantau klien saat penggunaan obat
penggunaan obat dengan 5.2.2. Beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar
benar

5.3 Klien dapat menyebutkan

akibat berhenti minum obat 5.3.1. Diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi
tanpa konsultasi dokter dengan dokter
5.3.2. Anjurkan klien untuk konsultasi kepada dokter/perawat
jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.

PEDOMAN PROSES KEPERAWATAN UNTUK DIAGNOSA KEPERAWATAN

KERUSAKAN KOMUNIKASI VERBAL BERHUBUNGAN DENGAN WAHAM
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Klien : .......................................... Diagnosa Medik : ........................................................

No CM : .......................................... Ruangan : ........................................................
Rumah Sakit Jiwa Prov. Sultra
 NO DIAGNOSA
TGL PERENCANAAN
DX KEPERAWATAN INTERVENSI
TUJUAN KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
Kerusakan TUM
komunikasi b/d Klien dapat melakukan
waham komunikasi
TUK
1.Klien dapat membina 1.1. Klien mau membalas salam 1.1.1 Bina hubungan saling percaya dngan klien : beri salam
hubungan saling 1.2. Klien mau berjabat tangan therapeutik ( panggil nama klien ), sebutkan nama
percaya 1.3. Klien mau menyebutkan perawat, jelaskan tujuan interaksi, ciptakan lingkungan
nama yang tenang, buat kontrak yang jelas ( topik yang
1.4. Klien mau tersenyum dibicarakan,waktu dan tempat)
1.5. Klien mau kontak mata 1.1.2 Jangan membantah dan mendukung waham klien :
1.6. Klien mengetahui nama  Katakan perawat menerima keyakinan klien. “Saya
perawat menerima keyakinan anda” disertai ekspresi
menerima “
 Katakan perawat tidak mendukung :” Sukar bagi
saya untuk mempercayainya” disertai ekspresi
ragu tapi empati
 Tidak membicarakan isi waham klien
1.1.3 Yakinkan klien berada dalam keadaan aman
 Anda berada ditempat yang aman, kamimakan
mnemani andaGunakan keterbukaan dan kejujuran
 Jangan tinggalkan klien sendirian
1.1.4 Observasi apakah waham klien mengagngu aktivitas
sehari-hari dan perawatan diri

2.1.1 Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien

2.Klien dapat 2.1. Klien dapat menyebutkan yang realistis
mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki 2.1.2 Diskusikan dengan klien kemampuan yang dimiliki
kemampuan yang terkait dengan aktivitas pada waktu lalu dan saat ini yang realistis ( hati-hati
dimiliki sehari-hari dan perawatan terlihat diskusi tentang waham)
diri 2.1.3 Tanyakan apa yang biasa dilakukan ( kaikan dengan
aktivitas sehari-hari dan perawatan diri ) kemudian
anjurkanuntuk melakukannya saat ini

3.Klien dapat 3.1 Klien dapat mengungkap
mengidentifikai kan perasaan takut,cemas,
kebutuhan yang atau marah yang dialami
tidak terpenuhi
3.2 Klien dapat melakukan
aktivitas sehari-hari sesuai
jadwal
4.Klien dapat 4.1. Klien dapat berbicara
berhubungan sesuai dengan realita
dengan realistis
4.2. Klien mampu terlibat dalam
TAK orientasi realita
5.Klien dapat hubungan 5.1. Keluarga dapat
keluarga menjelaskan
pengertian ,gejala, dan
cara merawat klien waham
6.Klien dapat 6.1. Klien dan keluarga dapat
menggunakan obat memanfaatkan obat
dengan benar dengan prinsip 5 benar
2.1.4 Jika klien selalu bicara tentang wahamnya, dengarkan
sampai kebutuhan waham tidak ada, perawat perlu
memperhatikan bahwa klien penting
3.1.1 Observasi kebutuhan klien sehari-hari
3.1.2 Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik
selama dirumah maupun dirumah sakit (rasa takut,
ansietas, marah )
3.2.1 Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi dan
timbulnya waham
3.2.2 Tingkatkan aktivitas yang dapat memenuhi kebutuhan
klien dan memerlukan waktu dan tenaga ( aktivitas dapt
dipilih bersama klien jika mungkin buat jadwal )
3.2.3 Atur situasi agar klien mempunyai waktu untuk
menggunakan wahamnya.
4.2.1 Berbicara dengan klien dalam konteks realitas (relitas
diri, realitas orang lain, realitas tempat, dan realitas
waktu)
4.2.2 Sertakan klien dalam therapi aktivitas kelompok
orientasi realita
4.2.3 Berikan pujian pada tiap kegiatan positif yang dilakukan
klien
5.1.1 Diskusikan dengan keluarga tentang
 Gejala waham
 Cara merawatnya
 Lingkungan keluarga
 Follow up dan obat
5.1.2 Anjurkan keluarga melaksanakannya dengan bantuan
perawat
6.1.1 Diskusikan dengan klien dan keluarga tentang obat,
dosis, frekuensi dan efek
6.1.2 Diskusikan perasaan klien setelah makan obat
6.1.3 Berikan obat dengan prinsip 5 benar
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
DI UNIT RAWAT INAP RUMAH SAKIT JIWA PROV. SULTRA

Nama: ................................. Ruangan: ................................. RM. No: .........................

DIAGNOSIS
IMPLEMENTASI TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
KEPERAWATAN

Diklat rsjk
 LAPORAN PENDAHULUAN

1. Masalah Utama:

2. Proses terjadinya masalah

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosa keperawatan

5. Rencana tindakan keperawatan (terlampir)

Diklat rsjk
 LAPORAN PENDAHULUAN
SENIN, 30 MEI 2005

1. Masalah Utama: Defisit perawatan diri: mandi/hygiene

2. Proses terjadinya masalah
Defisit perawatan diri merupakan suatu keadaan dimana individu mengalami suatu kerusakan fungsi motorik
atau fungsi kognitif yang menyebabkan penurunan kemampuan untuk melakukan masing-masing dari kelima
aktifitas perawatan diri (Capernito, 327). Faktor yang berhubungan dapat juga karena regresi pada tingkat
perkembangan sebelumnya, perilaku ritualistik yang berlebihan dan oleh faktor situasional (personal lingkungan)
yang berhubungan dengan defisit perawatan diri diantaranya adanya defisit kognitif, nyeri, penurunan motivasi,
keletihan, kebingungan, dan ansietas, serta ketidakmampuan. Data yang diperoleh pada klien dengan defisit
perawatan diri: mandi/hygiene meliputi: membasuh seluruh tubuh, menyisir rambut, menggosok gigi, melakukan
perawat kulit dan kuku (serta menggunakan tata rias), tidak ada keinginan untuk membasuh tubuh atau bagian-
bagian tubuh, tidak mendapat sumber air, tidak mampu atau/tidak mengerti tentang teknik/cara kebersihan diri.
Defisit perawatan diri akan mengakibatkan bau badan, gatal-gatal, penyakit kulit, dll.

3. a. Pohon masalah
Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Perilaku Perubahan sensori persepsi: Defisit perawatan diri:

kekerasan halusinasi dengar mandi/hygiene

Isolasi sosial: Kurang motivasi/

Menarik diri minat

Gangguan konsep diri:

Harga diri rendah

c. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

Masalah keperawatan: defisit perawatan diri
Data subyektif:
- Adanya ungkapan dari klien tentang ketidakmampuan, kurang minat atau motivasi, malas untuk
melakukan kebersihan diri/merawat diri.

Diklat rsjk
 -
Data obyektif
- Badan tampak kotor dan bau
- Baju tidak diganti
- Klien tampak sering mengantuk
- Rambut kusut, kotor dan bau
- Kuku panjang, hitam dan kotor
- Tidak rapi
- Klien tampak menarik diri
- Mulut dan gigi kotor
4. Diagnosa keperawatan
Defisit perawatan diri: mandi/hygiene berhubungan dengan kurang motvasi/minat
5. Rencana tindakan keperawatan (terlampir)

Diklat rsjk
 LAPORAN PENDAHULUAN
STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah :
Pertemuan hari ke:
Tanggal :

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Diagnosa keperawatan
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Tujuan khusus
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. Tindakan keperawatan
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

Orientasi
1. Salam terapeutik
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
2. Evaluasi/validasi
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Kontrak
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

Terminasi
1. Evaluasi Respon Klien terhadap tindakan keperawatan
 Evaluasi Subyektif

Diklat rsjk
 .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

 Evaluasi obyektif
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil yang tindakan yang telah dilakukan)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. Kontrak yang akan datang
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................

Kendari, .............................. 200....,

Mahasiswa,

......................................................

Diklat rsjk
 STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

Masalah:
Hari/Tanggal: Senin, ........................
Pertemuan: Pertama

A. PROSES KEPERAWATAN
1. Kondisi klien
Tn. C, 28 tahun, sejak 2 minggu yang lalu tampak selalu menyendiri, tidak mau bicara, tidur menghadap
tembok dengan posisi seperti janin, tidak mau ikut kegiatan diruangan, kontak mata tidak ada, klien
mempunyai riwayat suka bicara sendiri, dan tertawa sendiri.

2. Diagnosa keperawatan
Risiko gangguan sensori persepsi ...... berhubungan menarik diri

3. Tujuan khusus
a. Klien dapat membina hubungan saling percaya
b. Klien dapat menyebutkan penyebab tentang menarik diri

4. Tindakan keperawatan
- Membina hubungan saling percaya dengan klien
- Mendiskusikan dengan klien tentang penyebab menarik diri

B. STRATEGI KOMUNIKASI DALAM PELAKSANAAN TINDAKAN

Orientasi

 Salam terapeutik
Selamat pagi pak, saya mahasiswa ......... yang dinas diruang ini, nama saya ........... , biasa teman-teman
saya memanggil dengan ........, nama bapak siapa? Bapak suka disebut siapa? Bapak ....., nama yang
bagus. Pak saya akan merawat bapak selama 2 minggu dari hari senin sampai sabtu, dan dari jam 07.30-
14.00 WIB.

 Evaluasi/validasi
Bagaiamana perasaan bapak hari ini?

 Kontrak
Baik pak (...), bagaimana kalau kita bercakap-cakap sebentar, kurang lebih 15 menit, kita akan
membicarakan tentang alasan bapak sampai dibawa ke RS ini, bagaimana pak? Baik kita bicara dimana ?
Baik kalau begitu disini saja ya

Kerja (langkah-langkah tindakan keperawatan)

Bapak ...., apa yang membuat bapak sampai di bawa ke RS. Bapak tadi melihat saya, mata bapak bagus ya?
Apa bapak punya orang yang dekat dengan bapak. Kalau boleh saya tahu mengapa dekat dengan bapak, jadi
bapak dekat dengan ......... karena bisa membagi cerita. Lalu apa ada orang yang tidak dekat dengan bapak?
Mengapa bapak tidak dekat. Baik pak tadi bapak sudah cerita siapa yang dekat dan siapa yang tidak dekat

Diklat rsjk
 dengan bapak, dan apa yang membuat bapak bisa dekat dengan orang. Lalu apa yang membuat bapak tidak
dekat dengan orang lain. Menurut bapak bagaimana kita supaya dekat dengan orang lain.

Terminasi
1. Evaluasi Respon Klien terhadap tindakan keperawatan
 Evaluasi Subyektif
Bagaimana perasaan bapak setelah bercakap-cakap tentang apa yang menyebabkan bapak bisa dekat
dengan orang lain dan tidak bisa dekat dengan orang lain?
 Evaluasi obyektif
Baik pak, coba sebutkan kembali apa yang menyebabkan bapak dekat dengan orang lain dan apa yang
menyebabkan bapak tidak dekat dengan orang lain.

2. Tindak lanjut klien (apa yang perlu dilatih klien sesuai dengan hasil yang tindakan yang telah dilakukan)
Bapak tadi sudah cerita kepada saya alasan bapak dekat dengan orang lain, coba bapak ingat-ingat kembali
alasan bapak dekat dengan orang lain selain yang bapak sebutkan tadi, mungkin belum ada yang
dismpaikan kepada saya.

3. Kontrak yang akan datang

Baik pak pertemuan kita sekarang cukup sekian dulu, karena sesuai dengan janji kita tadi bahwa kita
bercakap-cakap sampai jam ...... dan sekarang sudah jam ......., bagaimana kalau kita bercakap-cakap lagi
sebentar jam 10.00 WIB seperti sekarang. Berapa lama kita akan bicara, dimana kita akan bicara nanti pak,
disini atau di ruang lain yang lebih nyaman, bagaimana pak. Baik kalau begitu kita sebentar akan bicarakan
apa manfaatnya kalau kita mempunyai teman untuk bergaul. Selamat pagi

Kendari, ..................

Mahasiswa,

.............................

Diklat rsjk
 CATATAN KEPERAWATAN
Nama: Tn. Y RM. NO. 087656
TGL/ DIAGNOSIS TINDAKAN KEPERAWATAN
27-12-2005 Jam 11.00 WIB
1. Gangguan persepsi TUK 1, 2, 3.
sensori: halusinasi - Mendiskusikan dengan klien
dengar tentang isi, waktu, frekeunsi,
dan respon terhadap
halusinasi
- Mendiskusikan dengan klien
cara-cara mengontrol
halusinasi
- Mengajarkan kepada klien
cara menghardik halusinasi,
coba perhatikan saya ya pak.
Katakan dalam hati ” saya
tidak mau dengar kamu, kamu
tidak ada” lakukan dengan
sungguh-sungguh dan resapi
dalam hati.
- Meminta klien untuk mencoba
” ayo Bapak lakukan apa yang
saya peragakan tadi”
- Memberi kesempatan kepada
klien untuk memilih cara
mengontrol halusinasi
- Mendiskusikan bersama klien
untuk membuat jadual
kegiatan harian
Diklat rsjk
EVALUASI
S: - Klien mengatakan senang, sudah
mengetahui cara mengusir halusinasi
- Klien mengatakan akan memeilih
cara menghardik untuk mengotrol
halusinasi
- Klien mengatakan suara muncul bila
lagi sendiri dan mau tidur dan
biasanya lama
- Klien mengatakan kesal dan merasa
sangat terganggu bila suara-suara
muncul
- Klien tampak kooperataif
O: - Klien dapat melakukan cara
menghardik bila halusinasi muncul
- Selalu menoleh ke kanan dan ke kiri
- Komunikasi verbal terbatas
- Klien tampak bicara sendiri
- Ekpresi tampak tegang
- Klien mampu mengontrol halusinasi
dengan cara menghardik
A: Klien:
- Anjurkan klien untuk melakukan cara
menghardik bila suara-suara itu
muncul
P: Perawat
- Ajarkan dan demontrasikan cara
mengontrol halusinasi yang lain.
Paraf,