NOMOR ......../KEP/DIR/RSIA.HI/......./.......
TENTANG
....................................................................................................
MEMUTUSKAN:
Menetapkan :
PERTAMA : …………………………………………………………………………;
KEDUA : …………………………………………………………………………;
KETIGA : …………………………………………………...…………………dst.
Ditetapkan di : Kalianda
Pada tanggal : .....................................