BERITA ACARA

PELAKSANAAN KEGIATAN IMAS “IDENTIFIKASI MASALAH DAN

ANALISI SITUASI”
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU

Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Kegiatan IMAS “ Identifikasi Masalah Dan Analisis Situasi “ STBM “ Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat “ Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air
Minum Dan Sanitasi Masyarakat, yang dihadiri oleh wakil-wakil masyarakat,
kelompok, dusun dan tokoh masyarakat, serta unsur lain di desa sebagaimana
tercantum dalam Daftar Hadir Terlampir.

A. Komposisi Tim Fasilitator Pelaksanaan Kegiatan IMAS Yaitu :

1. Lead Fasilitator ( Fasilitator Utama ) : ………………………..
2. Co – Fasilitator ( Pembantu Fasilitator Utama ) : ………………………...
………………………..
3. Content Recorder ( Perekam Proses Fasilitasi ) : ……………………….
……………………….
4. Process Fasilitator ( Penjaga Alur Proses Fasilitasi) : ………………………...
5. Environment Setter ( Penjaga Suasana Fasilitasi ) : ……………………….

B. Kegiatan IMAS Dilakukan dengan Alur IMAS Sebagai Berikut :

1. .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
2. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
3. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
5. .............................................................................................................................
...........................................................................................................................
C. Hasil Kegiatan IMAS Diketahui beberapa hal Sebagai Berikut :
1. Jumlah Peserta Yang Hadir : Jiwa
2. Jumlah KK Yang Buang Air Besar Sembarangan : KK
3. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSP : KK
4. Jumlah KK Yang Mempunyai Sarana JSSP : KK
5. Jumlah KK Yang Masih Sharing Sarana Jamban : KK
6. Jumlah KK Yang Mempunyai
Komitmen Untuk Berubah : Orang
7. Terbentuknya Natural Leader / Relawan sanitasi : Orang
1. ..............................
2. .............................
3. .............................
4. ............................
5. ...............................
8. RTL ( Rencana Tindak Lanjut )
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 BERITA ACARA
TERBENTUKNYA NATURAL LEADER / RELAWAN SANITASI
DESA ........................................ KECAMATAN ........................................
KABUPATEN ROKAN HULU

Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan …………. Tahun Dua ribu
Tujuh Belas bertempat di ……………………………….Desa ………………………,
Kecamatan ……………………………… Kabupaten Rokan Hulu telah dilaksanakan
Kegiatan IMAS “ Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi STBM “Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat“ telah terbentuk pula Natural Leader atau relawan sanitasi
Berkaitan dengan Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum Dan Sanitasi
Masyarakat, yang akan membantu tim fasilitator dalam monitoring pasca pemicuan
CLTS yang sudah dilakukan ataupun yang Belum dilakukan sehingga pencapaian
100% Desa …………………….. Bebas Buang Air Besar Sembarangan ( BABS ).
Dapat tercapai.
Adapun Nama – nama Natural Leader tersebut adalah :
1. ..................................................
2. ..................................................
3. ..................................................
4. .................................................
5. .................................................
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Perwakilan Masyarakat Lead Fasilitator

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 BERITA ACARA
KESEPAKATAN WARGA UNTUK STOP BABS
“ BUANG AIR BESAR SEMBARANGAN “

Sehubungan Telah dilaksanakannya Kegiatan IMAS dan telah Terbentuknya Natural

Leader/Relawan Sanitasi Desa ……………………………… Kec
…………………………… Pada hari ini …………………. tanggal ………… Bulan
…………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas bertempat di …………………….Desa
………………., Kecamatan …………………… Kabupaten Rokan Hulu Kami
warga Masyarakat yang Masih BABS “Buang Air Besar
Sembarangan “ telah melakukan kesepakatan untuk STOP BABS“
Buang Air Besar Sembarangan “.
Demikianlah Berita Acara ini dibuat dan disahkan agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Perwakilan Masyarakat

………………………. ……………………
Mengetahui,
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN IMAS “Identifikasi Masalah dan Analisis Masalah’’
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

19

20

Desa ………………..,…………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 DAFTAR HADIR
PELAKSANAAN IMAS “Identifikasi Masalah dan Analisis Masalah”
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU

NO NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

Desa ………………..,…………..2017
Kepala Puskesmas....................... Kepala Desa.........................

....................................... ............................................
 PHOTO KEGIATAN
PELAKSANAAN IMAS “Identifikasi Masalah dan Analisis Masalah”
STBM “ SANITASI TOTAL BERBASIS MASYARAKAT “
DESA .......................................... KECAMATAN ............................................
KABUPATEN ROKAN HULU

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO

KOMENTAR ATAU
KETERANGAN
PHOTO