“KOP DESA”

KEPALA DESA...........
KECAMATAN..................
KABUPATEN KUTAI KARTANEGARA

KEPUTUSAN KEPALA DESA...................

NOMOR.........................................

TENTANG

PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK DASA WISMA........

DESA.................

KEPALA DESA..........................,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka mewujudkan keluarga yang sejahtera

perlu menggerakkan peran serta masyarakat secara
menyeluruh dan berkesinambungan;
b. bahwa dalam rangka menggerakkan peran serta masyarakat
perlu dibentuk Kelompok Dasa Wisma;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b diatas, perlu menetapkan
Keputusan Kepala Desa....................................
Kecamatan....................... tentang Pembentukan Pengurus
Dasa Wisma.............................. Desa................................... .

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2914 tentang Desa;

2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Desa;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentan Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa;
4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 1 Tahun 2013 tentang
Pemberdayaan Masyarakat melalui Gerakan Pemberdayaan
Dan Kesejahteraan Keluarga.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan :

KESATU : Pembentukan Kelompok Pengurus Dasa Wisma .........................

Desa ............................., dengan susunan personilia
sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kelompok Dasa Wisma sebagaimana dimaksud diktum KESATU

mempunyai tugas :
 a. membantu Tim Penggerak PKK Desa.................. dalam
menggerakkan peran serta masyarakat dalam melaksanakan 10
Program Pokok PKK untuk mewujudkan keluarga yang
sejahtera;
b. mengkoordinir pelaksanaan 10 Program Pokok PKK pada
Kelompok Dasa Wisma.................. Desa...................... ;

KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya harus senantiasa berpedoman

kepadaperaturan perundang-undangan yang berlaku dan
melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada Kepala
Desa................. dan Ketua Tim Penggerak Desa....................... ;

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan

ketentuan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ......................
Pada Tanggal : ......................

KEPALA DESA .........................

---------------------------------------

Tembusan disampaikan Kepada Yth :

1. Camat ....................... di - ......................
2. Ketua Tim Penggerak PKK Desa...................... di- ..............................
3. Yang bersangkutan
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DESA............................................

NOMOR : ..................................., TANGGAL ................................

TENTANG : PEMBENTUKAN PENGURUS KELOMPOK DASA WISMA..........................
DESA.........................................................

SUSUNAN PERSONALIA

Pembina : 1. Kepala Desa...............................

2. Ketua Tim Penggerak PKK Desa....................................

Ketua : ...............................................
Sekretaris : ...............................................
Anggota : 1. ...........................................
2. .........................................
3. ...........................................
4. .........................................
5. ...........................................
6. ...........................................
7. ...........................................
8. ..........................................
9. ..........................................
10. ...........................................
11. ..........................................
12. ............................................
13. ...........................................
14. ............................................
15. ............................................
16. ...........................................
17. .........................................
18. ..............................................

Ditetapkan di : .........................
Pada Tanggal : ........................

KEPALA DESA

---------------------------------------

Catatan :
 Anggota Dasa Wisma 10 s/d 20 rumah (menurut Permendagri No 1 Tahun 2013 ttg
Pemberdayaan Masyarakat melalui Gerakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga
 Berdasarkan hasil kesepakatan virtual Meeting Pokja IV TP PKK Prov. Kaltim tgl 25 Juni
2020, diharapkan agar PKK Kabupaten/Kota secara berjenjang memberikan pembinaan
tentang aktivitas Dasa Wisma yang ada, membentuk Dasa Wisma yang belum ada di setiap
Desa/Kelurahan setiap 10 s/d 15 Rumah.