BERITA ACARA

VERIFIKASI OPEN DEFICATION FREE ( ODF )

DESA………………………. KECAMATAN……………………
KABUPATEN ROKAN HULU

Pada Hari ini ………. Tanggal …… Bulan………………. Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Di
…………………… Desa ………………….. Kecamatan ……………………….. Kabupaten
Rokan Hulu Telah dilaksanakan Verifikasi Desa Open Defication Free ( ODF ) Berkaitan dengan
Pelaksanaan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Total Berbasis Masyarakat, yang
Dihadiri oleh Wakil - Wakil Masyarakat, Kelompok, Dusun dan Tokoh Masyarakat, serta Unsur
lain di Desa sebagaimana tercantum Dalam Daftar Hadir Terlampir.

Setelah dilakukan Verifikasi Terhadap Desa……………………….. selanjutnya Seluruh Team

Verifikasi menyetujui serta memutuskan beberapa hal yang Berketetapan Keputusan akhir dari
Verifikasi yaitu :

1. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
2. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
3. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat dan disah kan agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ketua Team Verifikasi

Sanitarian Puskesmas……………

…………………………………

Mengetahui dan Menyetujui

Wakil Dari Peserta Verifikasi Desa ODF :

No NAMA JABATAN/ALAMAT TANDA TANGAN

1 ………………….......
2 ………………….......
3 ………………….......
4 ………………….......

Kepala Desa ………………..

………………………………………..
 Kop surat dari kantor desa

SURAT PERNYATAAN

Yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Jabatan :

Alamat :

Dengan ini bertindak sebagai Kepala Desa ……………….. Dimana saya Mewakili Warga Desa
…………….. Menyatakan bahwa Desa …………………. Adalah benar dimana seluruh warga
nya sudah menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat dengan tidak Melakukan Buang Air
Besar Sembarangan ( Desa sudah 100 % tidak Buang Air Besar Sembarangan / ODF )

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Desa …………….,…………., 2017

Kepala Desa / Sekdes ……………..

…………………………………
 Kop surat dari lembaga keswadayaan masyarakat
Nomor :
Lamp : 1 Bundel
Perihal : Permohonan Verifikasi Desa ODF
Kepala Yth,
Kepala Puskesmas……………
Di ……………..
Dengan Hormat,
Sehubung dengan akan dilaksanakannya Deklarasi Desa - Desa ODF Kabupaten Rokan Hulu
Tahun 2017, untuk itu perlu kami sampaikan kepada Bapak tentang perkembangan Perubahan
Perilaku Buang Air Besar di Masyarakat sebagai berikut :
1. Jumlah KK …………….. Jumlah KK Akses Jamban ……………………
2. Jumlah KK ……………... Jumlah KK tidak Akses Jamban …………….
3. Jumlah Jiwa ……………… Jumlah Jiwa Akses Jamban …………….
4. Jumlah Jiwa ………………. Jumlah Jiwa Tidak Akses Jamban ……………
5. Jumlah Jamban ……….. Buah Jamban dengan Rincian sebagai berikut:
a. Jamban Leher Angsa ………………
b. Jamban Pelengsengan ………………
c. Jamban Cemplung ………………
6. Jumlah Masyarakat yang melakukan Perilaku Cuci Tangan Pakai Sabun ……….. Orang.
Berdasarkan Data diatas kami mohon kepada Bapak untuk dapat Menurunkan Team Evaluasi
dan Monitoring Perkembangan Perubahan Perilaku Bunag Air Besar Sembarangan sehingga
kami dapat melaksanakan Deklarasi dan Sertifikasi Desa ODF.
Demikian kami sampaikan atas Perhatian dan kerjasama Bapak kami Ucapkan Terimakasih.
Desa……………..,………….., 2017
Disetujui, Koordinator LKM…………
Bidan Desa ………………..

……………………………… ………………………..
Diketahui Oleh,
Kepala Desa …………………………

…………………………………….
Demikian Brita Acara ini dibuat dan disah kan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ketua Pelaksana Deklarasi ODF

………………………

Mengetahui dan Menyetujui

Peserta Deklarasi Desa ODF :

No NAMA JABATAN/ALAMAT TANDA TANGAN

1 ………………….......
2 ………………….......
3 ………………….......
4 ………………….......

Kepala Desa ……………………… Kepala Puskesmas ……………….

……………………………. ………………………………
 DAFTAR HADIR
VERIFIKASI DESA ODF

Hari / Tanggal :

Tempat :

NO Nama Alamat Tanda Tangan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
………………, ………………………….,2017

Ketua Tim Verifikasi,

Fasilitator STBM Sanitarian Puskesmas ……………………..

………………………….. …………………………………

Mengetahui

Kepala Desa …………………

…………………………………..