KOP DESA /KELURAHAN

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN*

Pada Hari ini …….. Tanggal ……… Bulan ……… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, telah
dilaksanakan Musyawarah Desa / Kelurahan* di wilayah:

Provinsi : Jawa Barat 3 2

Kabupaten/Kota : Cirebon 0 9
Kecamatan : ………………… 0 1 6
Desa/Kelurahan : ………………… 0 0 7

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil pelaksanaan
Musyawarah Desa/Kelurahan sejumlah :

Jumlah Ketidaklayakan Penerima Bansos

1. Jumlah Kepala Keluarga yang masih layak : …………….. KK ………….Jiwa

2. Jumlah Kepala Keluarga yang tidak layak : …………….. KK ………….Jiwa

a. Alamat Tidak ditemukan : …………….. KK ………….Jiwa

a. Pindah Wilayah : …………….. KK ………….Jiwa

b. Meninggal : …………….. KK ………….Jiwa

c. Mampu : …………….. KK ………….Jiwa

Pengusulan

a. Non Bansos : …………….. KK ………….Jiwa

b. BPNT : …………….. KK ………….Jiwa

c. PKH : …………….. KK ………….Jiwa

d. PBI : …………….. KK ………….Jiwa

 Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ….. ………. 2022

Ketua BPD Petugas Verval
(PUSKESOS)

…………………………………… …………………………………

Kuwu /Lurah

……………………………………..

Peserta Koordinasi Jabatan Tanda Tangan

................................................ Unsur Kecamatan ....................................................

................................................ Babinsa ....................................................

................................................ Babinkamtibmas ....................................................

................................................ TKSK ....................................................

................................................ PKH ....................................................

................................................ Karang Taruna ....................................................

................................................ Perwakilan Ketua RW ....................................................

................................................ Perwakilan Ketua RT ....................................................

................................................ Perwakilan Tokoh ....................................................

*Catatan :
1. Melampirkan BNBA pengusulan dan perbaikan dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy (Excel)
2. Dokumen dikirim dalam bentuk Hardcopy (berita acara asli) dan Softcopy (PDF)
3. Melampirkan Blangko Manual dari Home Visit berdasaarkan keputusan Musdes