NAMA : …………………………………………
NIM :……………………….…………………
KELOMPOK :………………………..…………………
RUANGAN : ………………………..………………..
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................... 43
Unsur SN PT &
Capaian Pembelajaran (CP)
KKNI
Sikap S1 Bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa dan
mampu menunjukkan sikap religius;
S2 Menjunjung tinggi nilai kemanusiaan dalam
menjalankan tugas berdasarkan agama, moral, dan
etika;
S3 Menginternalisasi nilai, norma, dan etika
akademik;
S5 Menghargai keanekaragaman budaya, pandangan,
agama, dan kepercayaan, serta pendapat atau
temuan orisinal orang lain;
S6 Berkontribusi dalam peningkatan mutu kehidupan
bermasyarakat, berbangsa, bernegara, dan
kemajuan peradaban berdasarkan panca sila;
Penguasaan PP1 Menguasai teori keperawatan, khususnya
Pengetahuan konseptual model dan middle range theories;
PP3 Menguasai nilai-nilai kemanusiaan (humanity
values);
Ketrampilan KU2 Membuat keputusan yang independen dalam
Umum menjalankan pekerjaan profesinya berdasarkan
pemikiran logis, kritis, sistematis, dan kreatif;
KU4 Mengkomunikasikan pemikiran atau karya inovasi
yg bermanfaat bagi pengembangan profesi dan
dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah kepada
masyarakat dan profesi;
KU12 Meningkatkan kapasitas pembelajaran secara
mandiri;
Ketrampilan KK1 Mampu memberikan asuhan keperawatan yang
Khusus lengkap dan berkesinambungan yang menjamin
keselamatan klien (patient safety) sesuai standar
asuhan keperawatan dan berdasarkan perencanaan
keperawatan yang telah atau belum tersedia;
KK4 Mampu memberikan (administering) obat oral, topical,
nasal, parenteral, dan supositoria sesuai standar
pemberian obat dan kewenangan yang didelegasikan;
B. KOMPETENSI
BAB III
PROSES BIMBINGAN
NO KEGIATAN FREKUENSI
1 BST 2 x/ kelompok kecil (3-4 mhs)
2 MTE 2 x / kelompok besar (7-8 mhs)
3 DOPS/Mini Cex 3 x / mahasiswa
4 Presentasi Kasus 1 x / kelompok kecil
Kelolaan Kelompok
5 Presentasi Jurnal 1 x/ kelompok besar
Kelompok
6 Refleksi kasus 1 x/ mahasiswa
(Responsi) & Portofolio
7 Bimbingan Askep: 3 Askep selama stase
- Pre conference - Pre conference 1x/ mgg/ mhs
- Conference - Conference 1x/ mgg/ mhs
- Post conference - Post Conference 1x/mgg/mhs
8 PenKes 2x / kelompok
9 Long case 1x / mahasiswa
C. WAKTU PELAKSANAAN
D. TATA TERTIB
BAB IV
EVALUASI
B. PENILAIAN
LAMPIRAN
( )
LEMBAR KEGIATAN MTE
TOPIK PEMBIMBING
NO TGL FEEDBACK
BST NAMA PARAF
1
B. FORM PENILAIAN
Nama Mahasiswa :
NIM :
Nama &
Hari/ Aspek yang Dinilai* Rata-
No Kasus Paraf
Tgl Rata
1 2 3 4 5 6 7 Preseptor
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Preseptor
(………………………)
Nama Mahasiswa :
NIM :
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Preseptor
(………………………)
Nama Mahasiswa:
NIM :
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Preseptor
(………………………)
Waktu (Hari/Tanggal/Jam) :
Diagnosa/Problem :
Bangsal :
Presenter :
Aspek yang Diniliai Nilai
No Nama Mhs NIM Akhir
1 2 3 4 5 6 7
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Preseptor
(………………………)
Nama : ………………………………………………..
NIM : ………………………………………………..
Ruangan : ………………………………………………..
Tuliskan Masukan
No Komponen yang Dinilai Nilai
untuk Pengembangan
1 Identifikasi kasus
2 Analisis Kasus
4 Profesional Behaviour
Skor Rata-rata
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Preseptor
(………………………)
MINI-CEX
Evaluator : ........................................
Tanggal : ................................
Nama Mahasiswa :..................................................................................
Diagnosa Medis :..................................................................................
Masalah Keperawatan Utama
Pasien :............................................................
Pasien: Usia : ...................... Jenis Kelamin : ..................................
Baru Follow Up
Tingkat Ketergantungan : Rendah Moderator Tinggi
Fokus : Pengumpulan Data Diagnosis
Intervensi Konsultasi
1. Mendemonstrasi pemahaman mengenai indikasi, anatomi yang
relevan dan teknik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Belum Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan
2. Informed consent
5. Kemampuan Teknis
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Belum Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan
6. Teknik Aseptik
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Belum Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan
9. Kemampuan komunikasi
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Belum Memuaskan Memuaskan Sangat Memuaskan
Komentar: ....................................................................................................
..................
Nama Mahasiswa :
NIM :
No Skor Paraf Pembimbing
Penilaian Bobot
ketrampilan (%) Akademik Klinik Akademik Klinik
3 - Menyusun prioritas 5
keperawatan
- Menyusun prioritas
berdasarkan kebutuhan
atau kondisi pasien yang
berdasarkan pada landasan
teori
4 - Menyusun perencanaan 10
- Merumuskan tujuan
Spesifik
Dapat diukur
Dapat dicapai
Relevan
Batas waktu
- Sasaran dan tujuan
diarahkan pada pencapaian
kemandirian
- Mengidentifikasi
intervensi keperawatan
yang sesuai
6 Evaluasi 10
- Mencatat respon pasien
terhadap tindakan
keperawatan yang telah
diberikan
- Didasarkan pada
ketercapaian outcome
yang diharapkan
- Digunakan untuk
memperbaiki diagnosa,
perencanaan, dan
outcome sesuai
kebutuhan
Penilaian:
Sesuai sistem atau standar penilaian pendidikan klinik FIKes UMC yaitu
(A≥80,0; B 70,0 -79,9; C 60,0 – 69,9; D <60)
Feedback: ................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...................................................................................
Penilaian berupa deskripsi perilaku yang diamati oleh penilai: *coret yang tidak perlu
* Baik, Cukup, Kurang
Saran untuk perbaikan atau tindak lanjut (punishment)
Keterangan :
Baik : Skor 33 - 45 Total Skor x Jml Item
Cukup : Skor 21 - 32 Jumla h Item
Kurang : Skor 9 - 20
LEMBAR PENGESAHAN
……………, ………………….….
Mengetahui,
Preseptor Kepala Ruangan
( __________________) ( _____________________)
A. Data Pasien
1. Nama :
2. No. RM :
3. Ruang :
4. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
5. Penanggung Jawab
biaya Pasien : Pribadi / BPJS
6. Tanggal masuk RS :
B. Rincian Kejadian
1. Tanggal dan Waktu Insiden : ............................................................
2. Insiden : ......................................................................................................
..................................................................................................................
3. Kronologis
Insiden : ......................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
.....................................................................................................................
..............................................................................
4. Jenis Insiden* (Lingkari sesuai pilihan)
a. Kejadian Nyaris Cidera/ KNC (Near Miss)
b. Kejadian Tidak Cidera/ KTC (No Harm)
c. Kejadian Tidak Diharapkan/ KTD (Adverse Event)
Mengetahui,
Preseptor Kepala Ruangan
(.............................) (..............................)
Keterangan :
Form ini diisi apabila mahasiswa mengalami insiden