KOP DESA

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / /

Dasar : Surat Keputusan Kepala Dinas Sosial Kabupaten Cirebon

Nomor 400.9.14.1/Kep. 57-PFM/2023 Tentang Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pendataan Verifikasi dan Validasi Kemiskinan Ekstrem
di Kabupaten Cirebon 2023.

MEMERINTAHKAN

Kepada : 1. Nama : ……………….

NIK : ……………….
Jabatan : ……………….

2. Nama : ………………..
NIK : ……………….
Jabatan : ………………..

Dst……..…..

Untuk : Melaksanakan Pendataan Verifikasi dan Validasi Kemiskinan Ekstrem

di Desa/Kel……. Kec…… Tahun 2023 mulai tanggal 20 Oktober sampai
dengan 16 Desember 2023.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di ...............
Pada Tanggal, 20 Oktober 2023

Kuwu/Lurah.........

ttd

(Nama)
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
KECAMATAN ……………………….
KANTOR KUWU/KELURAHAN*
…………………….
Alamat : ………………………………………………………….

BERITA ACARA MUSYAWARAH DESA / KELURAHAN*

Pada Hari ini …….. Tanggal ……… Bulan ……… Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga, telah
dilaksanakan Musyawarah Desa / Kelurahan di wilayah:

Provinsi : Jawa Barat

Kabupaten : Cirebon
Kecamatan : …………………
Desa/Kelurahan : …………………

Berdasarkan hasil kegiatan tersebut, bahwa pada wilayah tersebut telah disepakati hasil pelaksanaan
Musyawarah Desa/Kelurahan sejumlah :

Jumlah Keluarga Yang Diverifikasi

1. Jumlah Keluaga yang diverifikasi : …………….. KK ………….Jiwa

2. Jumlah Keluarga Yang tidak dapat diverifikasi : …………….. KK ………….Jiwa
a. Alamat Tidak ditemukan : …………….. KK ………….Jiwa
b. Pindah Wilayah : …………….. KK ………….Jiwa
c. Meninggal : …………….. KK ………….Jiwa

Jumlah Keluarga Sesuai Kriteria

a. Miskin Ekstrem : …………….. KK ………….Jiwa

b. Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
c. Hampir Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
d. Rentan Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
e. Mampu : …………….. KK ………….Jiwa

Data Exclude sesuai kriteria

a. Miskin Ekstrem : …………….. KK ………….Jiwa

b. Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
c. Hampir Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
d. Rentan Miskin : …………….. KK ………….Jiwa
e. Mampu : …………….. KK ………….Jiwa
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, ….. ………. 2023

Ketua BPD Petugas Verval
(PUSKESOS)

…………………………………… …………………………………

Kuwu /Lurah

……………………………………..

Peserta Koordinasi Jabatan Tanda Tangan

................................................ Unsur Dinas Sosial ....................................................

................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
Unsur Kecamatan ....................................................
Babinsa/Babinkamtibmas ....................................................
TKSK ....................................................
SDM PKH ....................................................
Perwakilan Ketua RW ....................................................
Perwakilan Ketua RT ....................................................
Perwakilan Tokoh ....................................................

*Catatan :
1. Melampirkan Berita Acara pengusulan dan ketidaklayakan dalam bentuk Hardcopy dan
Softcopy (PDF) dikirim ke Operator SIKS NG Dinas Sosial;
2. Melampirkan dokumen BNBA pengusulan dikirim dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy
(Excell);
3. Melampirkan dokumen BNBA ketidaklayakan dalam bentuk Hardcopy dan Softcopy
(Excell);
4. Melampirkan dokumen surat kematian bagi KPM yang meninggal (PDF);
Semua dokumen dalam bentuk Hardcopy dijilid menjadi satu bagian

DOKUMENTASI POTO KEGIATAN :

1.

2.