SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………........
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………........
c. Tempat, Tanggal : …………………………………………………........
Lahir
d. Pekerjaan : …………………………………………………........
e. Status : …………………………………………………........
f. Agama : …………………………………………………........
g. Alamat Tempat : …………………………………………………........
Tinggal …………………………………………………........

menyatakan dengan sebenarnya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

sesuai dengan agama yang saya anut.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk

dipergunakan sebagai persyaratan calon RW.

Mukapayung , ........................... 2024

Pembuat Pernyataan
Bakal Calon RW Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin

Materai
10000

(……………………………………………..)
 SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG

DASAR NEGARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 1945, MEMPERTAHANKAN
DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA KESATUAN REPUBLIK
INDONESIA
DAN BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………........
b. Jenis Kelamin : …………………………………………………........
c. Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………........

d. Pekerjaan : …………………………………………………........
e. Status : …………………………………………………........
f. Agama : …………………………………………………........
g. Alamat Tempat Tinggal : …………………………………………………........

…………………………………………………........

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya akan selalu memegang teguh dan
mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai persyaratan calon RW

Mukapayung.............................. 2024
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon RW Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin

Materai
10000

(………………………………………..…)
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DICALONKAN MENJADI RW

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………........

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………........

Tempat, Tanggal
c. : …………………………………………………........
Lahir

d. Pekerjaan : …………………………………………………........

e. Status : …………………………………………………........

f. Agama : …………………………………………………........

Alamat Tempat …………………………………………………........

g. :
Tinggal …………………………………………………........

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bersedia dicalonkan menjadi

RW Desa Mukapayung Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat
Tahun 2024 dan tidak akan mengundurkan diri selama masa pencalonan
saya.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai persyaratan calon RW

Mukapayung ,............................
2024
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon RW Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin

Materai
10000

(………………………………………….)
 SURAT PERNYATAAN
BAKAL CALON KETUA RW

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : …………………………………………………........

b. Jenis Kelamin : …………………………………………………........

Tempat, Tanggal
c. : …………………………………………………........
Lahir

d. Pekerjaan : …………………………………………………........

e. Status : …………………………………………………........

f. Agama : …………………………………………………........

Alamat Tempat …………………………………………………........

g. :
Tinggal …………………………………………………........

menyatakan dengan sebenarnya bahwa data yang saya berikan

sebagaimana terlampir adalah benar adanya dan apabila terbukti bahwa
data yang saya lampirkan tidak sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagai persyaratan calon RW.

Mukapayung , ...........................
2024
Pembuat Pernyataan
Bakal Calon RW Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin

Materai
10000

(………………………………………….)
 RUKUN TETANGGA …… RUKUN WARGA …….
DESA MUKAPAYUNG
KECAMATAN CILILIN KABUPATEN BANDUNG BARAT
Alamat : Jl. Kp......................... RT ....... RW ....... Desa Mukapayung
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat Kode Pos 40562

SURAT KETERANGAN BERTEMPAT TINGGAL

Nomor : ...................................................

Nama : …………………………………………………...................
Jabatan : …………………………………………………………………
Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : …………………………………………………......................
Tempat, Tanggal Lahir : …………………………………………………......................
Pekerjaan : …………………………………………………......................
Status : …………………………………………………......................
Agama : …………………………………………………......................
Alamat : …………………………………………………......................
…………………………………………………......................

Berdasarkan : 1) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang

Desa;
2) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014
tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang
Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
3) Peraturan Daerah Kabupaten Bandung Barat
Nomor 2 Tahun 2015 tentang Desa

bahwa nama sebagaimana dimaksud di atas benar-benar bertempat tinggal di

alamat tersebut di atas sesuai dengan data yang ada pada kami
sejak ........................................................... sampai dengan dikeluarkannya surat
keterangan ini.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagai

persyaratan calon Ketua RW.

Bandung Barat, ……………….. 2024

Ketua Rukun Tetangga ……….
 (…………………………………..….)

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN CILILIN
DESA MUKAPAYUNG
Jl.Ds.Mukapayung Kec.Cililin Kab.Bandung Barat Kode Pos 40562
email : pemdes.mukapayung@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON RW DESA MUKAPAYUNG MASA BHAKTI TAHUN 2024 - 2027

NOMOR PENDAFTARAN : (Diisi Oleh Panitia)

1 NAMA LENGKAP

2 NAMA PANGGILAN

3 TEMPAT / TANGGAL LAHIR

4 JENIS KELAMIN

5 STATUS PERKAWINAN

6 AGAMA

7 PENDIDIKAN TERAKHIR

8 PEKERJAAN

9 ALAMAT TEMPAT TINGGAL

Mukapayung,.......................... 2024
PENDAFTAR
PAS PHOTO
BERWARNA
4X6

( ........................................................)

Catatan :
1. Diisi menggunakan huruf cetak / balok tinta hitam
2. Pengembalian formulir pendaftaran Tanggal ................................... 2024