Kepada

Yth. Kepala Dinas Kependudukan

dan Pencatatan Sipil Kota Bekasi
di –
Bekasi

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………….
NIK : ……………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………..
Agama : …………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………..
Pekerjaan : …………………………………..
Alamat Asal : ………………………………………………….
Sehubungan dengan keterbatasan waktu dan ketiadaan biaya untuk mengurus kepindahan data
saya dari alamat : ………………………………………………………………….
Desa/Kel : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kota : …………………………………..
Prov : …………………………………..
Maka saya memohon kepada Bapak untuk dapat memindahkan data kependudukan saya ke
alamat : …………………………………..
Kelurahan : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kota : …………………………………..
Prov : …………………………………..
Dengan pengikut pindah sebanyak………..orang terdiri dari;
1. ………………………………………NIK……………………………………..
2. ………………………………………NIK……………………………………..
3. ………………………………………NIK……………………………………..

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan
banyak terima kasih.
Bekasi, 2020

Materai 6000

…………………………………..
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN PINDAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………………..
NIK : …………………………………..
NO KK : …………………………………..
Alamat Asal : …………………………………..
Desa/Kel : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kota : …………………………………..
Prov : …………………………………..
Alamat Tujuan : …………………………………..
Kelurahan : …………………………………..
Kecamatan : …………………………………..
Kota : …………………………………..
Prov : …………………………………..

Menyatakan bahwa :
1. Dengan ini saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya akan tinggal
menetap dan berdomisili di daerah tujuan saya.
2. Tidak mempunyai kemampuan biaya dan waktu untuk kembali ke daerah asal mengurus
surat pindah.
3. Saya tidak keberatan, dan secara sadar memberikan serta menguasakan dokumen
persyaratan kepindahan saya untuk dipergunakan oleh pihak yang berwenang sesuai
ketentuan yang berlaku dalam proses pemindahan dokumen administrasi kependudukan
saya ke kota bekasi, baik melalui jasa pengiriman barang maupun melalui pengiriman
online.
4. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa
tekanan dari siapapun.dan apabila dikemudian hari ternyata data yang saya berikan
tidak benar, Maka saya bersedia diproses secara hukum sesuai dengan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku tanpa melibatkan pihak manapun.

Bekasi,………………….2020
Pemohon
Materai 6000

…………………………………..
 SURAT KUASA DALAM PELAYANAN
ADMINISTRASI KEPENDUDUKAN

Pada hari ini……………………tanggal…………bulan………….tahun………..bertempat

di…………………., saya :
Nama lengkap :…………………………………………………………….

TTL/Usia :…………………………………………………………….

Pekerjaan :…………………………………………………………….

Alamat :…………………………………………………………….

……………………………………………………………..

Memberikan kuasa :…………………………………………………………….

Nama Lengkap :…………………………………………………………….

NIK :…………………………………………………………….

Untuk mengisi formulir dalam pelayanan administrasi kependudukan, sesuai keterangan dan
kelengkapan persyaratan yang saya berikan seperti keadaan yang sebenarnya dikarnakan
kondisi saya dalam keadaan sakit / lainnya………………………………………………………..*).

Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

( ) ( )

*) coret yang tidak sesuai