Kepada:

Nomor : 470/ /Disdukcapil Yth. Bapak/Ibu Kepala Dinas

Sifat : Penting Kependudukan dan Pencatatan
Lampiran : 1 (satu) lembar Sipil Kab. Ciamis
Perihal : Permohonan Fasilitasi Perpindahan di
Data Penduduk CIAMIS

Dengan hormat,
Dengan ini saya mengajukan permohonan fasilitasi perpindahan data penduduk saya, dengan
data-data sebagai berikut :
Nama : …………………………………………………………………………….
NIK : …………………………………………………………………………….
No. KK : …………………………………………………………………………….
Tempat,tgl lahir : …………………………………………………………………………….
Alamat Asal : …………………………………………………………………………….
Desa/Kel ………………………………………………………………
Kecamatan …………………………………………………………..
Kab/Kota ……………………………………………………………..
Provinsi ………………………………………………………………..
Alamat Sekarang : …………………………………………………………………………….
Desa/Kel ………………………………………………………………
Kecamatan …………………………………………………………..
Kab/Kota ……………………………………………………………..
Provinsi ………………………………………………………………..
Jumlah Anggota : ……… orang
Yang Pindah 1. ………………………………………………………………..
2. ………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………..
4. ………………………………………………………………..
5. ………………………………………………………………..
Dst.
Karena jarak dan kondisi saaat ini yang tidak memungkinkan, saya mohon bantuannya
Bapak/Ibu Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab. Ciamis untuk dapat
memfasilitasi kepindahan saya dari alamat asal ke alamat tujuan saya tersebut.
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan bantuannya saya sampaikan terimakasih.

Ciamis,……………………….20….
Hormat Saya,

………………………………….