Kepada

Yth. Kepala. Dinas Kependudukan dan

Catatan Sipil Kabupaten Subang
Perihal : Permohonan Dispensasi Surat di
Keterangan Pindah Datang SUBANG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. NIK : ...............................................................................
2. Nama Lengkap : ...............................................................................
3. Nomor Kartu Keluarga : ...............................................................................
4. Nama Kepala Keluarga : ...............................................................................
5. Alamat Asal : ...............................................................................
RT............ RW.................
Desa/Kelurahan :..................................................
Kecamatan :....................................................
Kabupaten : ……………………………………..
Provinsi : ……………………………………..
6. Alamat Sekarang : .............................................................................
RT ............ RW ............
Desa/Kelurahan :.....................................................
Kecamatan :....................................................
Kabupaten : Subang
Provinsi : Jawa Barat
7. Jumlah Keluarga Yang Pindah : ................... Orang

Bersama ini saya mengajukan permohonan dispensasi Surat Keterangan Pindah

Datang karena terlambat melaporkan kedatangan melebihi 30 ( Tiga Puluh ) hari sejak
diterbitkan Surat Keterangan Pindah Datang dari Dinas Kependudukan dan Pencatatan
Sipil Kabupaten ………………………..
Selanjutnya kami mohon pertimbangan Bapak agar Surat Keterangan Pindah
Datang tersebut untuk diproses sebagai salah satu persyaratan penerbitan Kartu
Keluarga ( KK ) dan Kartu Tanda Penduduk ( KTP ) di Kabupaten Subang.
Demikian agar menjadi maklum, atas perhatian dan dikabulkannya
saya mengucapkan terima kasih.

Subang, ...................................
Pemohon

...............................................

Persetujuan Kepala Dinas

di Terima atau di Tolak Permohonan Dispensasi Surat Keterangan Pindah Datang