PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN SUBANG

KECAMATAN CIJAMBE
DESA GUNUNGTUA
Jalan Raya Subang – Gunungtua KM. 08 Kode Pos 41286

SURAT KETERANGAN KELURAHAN/DESA ASAL

Nomor : 474.4/ /Pem/X.2020

Sifat : Penting

Hal : BEKERJA

Dengan ini menerangkan :

- Nama : KURNIADIN
- No. KK : 3201022109110008
- No. NIK : 3201021208800007
- *Keluarga yang dibawa : 1. ADE LIANA LUBIS Hub : Istri
2. ANKA ALEELA KINTANA Hub : Anak
3. AZKA AQEELA KINTANA Hub : Anak
4. DELILAH GALIA YUNANI Hub : Sepupu
- Alamat : Kp. Bubulak RT 03 RW 04 No. 83
Kel/Desa : Bojong Kulur Kec : Gunung Putri
Kota : Bogor Prov : Jawa Barat
- Waktu Berpergian : 15 Januari 2021
- Alamat Tujuan : Jl. Rimbo Mulyo RT 037 RW 008 Desa Talang Betutu
Kematan Sukarami Kabupaten Palembang

Bahwa yang bersangkutan merupakan warga kami sesuai bukti kependudukan

yang terdata pada Sistem Informasi Administrasi Kependudukan Kota/Kab.
Subang Provinsi Jawa Barat dengan maksud dan tujuan kedatangan ke
Palembang Provinsi Sumatera Selatan untuk
…………………………………………………………………………………………………..

Demikian Surat Keterangan ini diterbitkan dan digunakan sebagaimana

mestinya.

Subang, 29 Mei 2020

Mengetahui,
Kepala Desa Gunungtua
Ketua RT

CARMO, A. Md