Kepada Yth.
Kepala Kantor Kementerian Agama
Kabupaten Bogor
Di Cibinong
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Ketua Yayasan ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Dengan ini mengajukan permohonan surat izin memimpin untuk :
Nama : ……………………………………………………………………………………..
Jabatan : Kepala RA, MI, MTs, MA ………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
Tempat/tgl.lahir : ……………………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………..
Sebagai bahan pertimbangan dengan ini saya lampirkan berkas-berkas sebagaimana tercantum
pada lembar ceklis persyaratan permohonan dimaksud.
Demikian surat ini saya sampaikan atas perkenan serta terkabulnya permohonan ini saya
haturkan terima kasih.
Ketua Yayasan
…………………………………