FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP/BOS
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

Nomor : 076/Mi/s/10.01.487/PP.01.1/02/2022 1 Februari 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KKSK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor : B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan

075/Mi/s/10.01.487/PP.01.1/12/2021 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan RA/Madrasah Ibtidaiyah As Saidiyah Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan
Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun
Anggaran 2022 sebesar Rp 43.200.000 ( Empat puluh tiga juta dua ratus ribu rupiah) untuk
96 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM); dan
4. Kuitansi.

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

U. Iyep Supyanurdin, S.Pd.I

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 10 Juni 2021

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah