FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOP/BOS
(Oleh Kepala RA/Madrasah)

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL HUDA

SK. Menkumham : AHU-0021829.AH.01.12 Tahun 2015 Tanggal 09 November 2015

MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) AL HUDA

NSM : 111232090154 NPSN : 69956161
Terakreditasi : B / Nomor : 02.00/203/SK/BAN-SM/XII/2018
Alamat: Jln. Suryanegara Blok Kijad RT.09 RW. 02 Desa Pamijahan Kec. Plumbon Kab. Cirebon 45155

Nomor : 23/ypp/mi_alhuda/II/2022 02 Februari 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 dan

20/ypp/mi_alhuda/XII/2021. Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan
Kepala RA/Madrasah Ibtidaiyah Al Huda. Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS,
dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp
181.800.000,- ( Seratus delapan puluh satu juta delapan ratus ribu rupiah ) untuk 202 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan Anggaran
Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang sudah
menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang
sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terima kasih.

Kepala MIS Al Huda,

ROHMATUL LAILAH