FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOS Madrasah
(Oleh Kepala Madrasah)

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH IBTIDAIYAH SWASTA BEROANGIN
KECAMATAN BANGKALA BARAT KAB. JENEPONTO
Alamat : Kopia Desa Beroanging Kecamatan Bangkala Barat kabupaten Jeneponto
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 010/SPM/MI-B/2/2024 ...............………………….2024

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Ibtidaiyah
Swasta Beroangin Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan dana BOS Madrasah Tahun Anggaran 2024 Tahap 1
sebesar Rp 24.440.000 dari total Dua Puluh Empat Juta empat Ratus Empat Puluh Ribu
Rupiah untuk peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang
mengajukan secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan
Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan
Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya.
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

MUHAMMAD BAKRI, S.PD