YAYASAN KEBAJIKAN PESANTREN

MADRASAH ALIYAH NU ASSALAFIE FORMULIR BOS S-04

TERAKREDITASI A NSM : 131232090039 NPSN : 60728061
Jl. Gondang Manis No. 52 Ds. Babakan Kec.Ciwaringin Kab. Cirebon Kp. 45167 JawaFormat dapatFax
Barat Telp/ diunduh
: (0231) 344285 Email :
pada

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : 147/MA.NU-ASS/IV/2021

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 267.000.000
Terbilang : Dua ratus enam puluh tujuh juta rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah
yang Diselenggarakan oleh Masyarakat Tahap 1 Tahun
Anggaran 2021Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama antara
Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasahdan
Kepala Madrasah MA NU ASSALAFIE tentang Penyaluran dan
Penggunaan Dana Bantuan Operasional Sekolah pada
Madrasah NomorB-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 & 125/PKS.
BOS/MANU
ASS/I/2021 Tanggal 04Januari2021.

Babakan, ..... April 2021

Kepala Madrasah,

Juhri, S.Pd.I, M.H.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat
Komitmen,

^ Ditandatangani secara elektronik

A. Umar
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS S-04

NOMOR URAIAN ISIAN

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan
(2) Diisi nomor Kuitansi/ Bukti Penerimaan dari Madrasah
(3) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan angka
(4) Diisi jumlah Dana Bantuan BOS yang diterima dengan huruf
(5) Diisi nama Madrasah
(6) Diisi nama Nomor Perjanjian Kerja Sama (PKS) dari Madrasah
(7) Diisi nama tempat kedudukan, tanggal, bulan, dan tahun
(8) Diisi nama Kepala Madrasah