YAYASAN ASH-SHIDDIQIYYAH CEMPAKA

MTs ASH-SHIDDIQIYYAH CEMPAKA

Terakreditasi “ B “
NSM: 121232090103 NPSN: 69883318
Alamat : Jl. Cempakawati Desa Cempaka Kec. Plumbon Kab. Cirebon 45155
Email : mts.ashiddiqiyyah@gmail.com No Telp (0231) 320072

Nomor : 113/MTs Ash/VII/2021 Cirebon, 7 Juli 2021

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-507/Dt.I.I/KS.01.7/02/2021 dan Nomor

103/MTs Ash/I/2021 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan
RA/Madrasah MTs Ash Shiddiqiyyah Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana
BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp 36.300.000 (Tiga Puluh Enam Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)
untuk 66 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM).

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

IMAN, S.Kom
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 10 Juni 2021

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah