YAYASAN PERGURUAN ISLAM NURUL HIDAYAH

MTs NURUL HIDAYAH CIBAWANG

(STATUS TERAKREDITASI “B”)
BAN-S/M Nomor : 971/BAN-SM/SK/2019
NPSN : 20622907 NSM : 121236040014
Jl. Pasda Km 07 Kampung Cibawang Rt/Rw. 017/004 Desa Cibojong Kecamatan Padarincang
Kabupaten Serang Provinsi Banten 42168

Nomor : 091/Kep/MTs.NHC/II/2021 27 Februari 2021

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 TA 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam / Kuasa Pengguna Anggaran

u.p. Pejabat Pembuat KomitmenDirektorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama (PKS) antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat
KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Tsnawiyah Nurul Hidayah Cibawang Nomor B-
507/Dt.I.I/KS.01.7/02/2021 dan Nomor 089/Kep/MTs.NHC/I/2021 Tentang Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Swasta Tahun Anggaran 2021, dengan ini kami
sampaikan permohonan pencairan Dana BOS Madrasah Swasta Tahap 1 Tahun Anggaran 2021
sebesar Rp 91.300.000,- (Sembilan Puluh Satu Juta Tiga Ratus Ribu Rupiah)

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana BOS dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Tanda Bukti Unggah Dokumen Persyaratanke Portal BOS;
2. Surat Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Swasta(FORMULIR BOSS-01);
3. Fotokopi KTP Kepala Madrasah dan Bendahara BOS Madrasah (Format JPEG/PNG/PDF
maksimal 2 MB);
4. Surat Tugas dari Kepala Madrasah (FORMULIR BOSS-02);
5. Surat Keputusan Pengangkatan Kepala Madrasah dan Bendahara BOS dari pejabat yang
berwenang;
6. Surat Perjanjian Kerja Sama yang sudah ditandatangani di atas Materai oleh Kepala Madrasah
(FORMULIR BOSS-04);
7. Rencana Penggunaan Dana atau Rencana Kerja dan Anggaran Madrasah (RKAM) Tahun 2021
(FORMULIR BOSS-05);
8. Kwitansi/Bukti Penerimaan (FORMULIR BOSS-06).

Demikian atas bantuan dan kerjasama yang baik,kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah,

Heti Maria, S.Pd

Tembusan:
1. Kepala Kantor Kementerian Agama Kabupaten/Kota;
2. Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama Provinsi.