:Checklist Dokumen yang perlu disiapkan untuk pencairan

No Dokumen Checklist
I Surat Permohonan Pencairan (rangkap 2 – asli) – contoh
terlampir
1 Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) – disiapkan
Bakesbangpol, lembaga menyiapkan materai Rp 10.000
sebanyak 2 lembar
2 Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Uang – disiapkan
Bakesbangpol, lembaga menyiapkan materai Rp 10.000
sebanyak 2 lembar
3 Kerangka Acuan Kerja (KAK), disusun dengan peruntukan
dan Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang rinci terkait
jumlah/volume/spek dan harga satuan atas
belanja/kegiatan yang akan dilaksanakan, sesuai dengan
harga pasar dan sudah memperhitungkan pajak yang harus
dibayar – contoh sistematika KAK terlampir
4 Kwitansi, rangkap 4 asli (yang 1 bermeterai) – contoh
terlampir
5 Pakta Integritas, rangkap 2 asli (yang 1 bermeterai) - contoh
terlampir
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), rangkap
2 asli (yang 1 bermeterai) - contoh terlampir
7 Surat Pernyataan tidak menerima hibah tahun sebelumnya,
tahun berjalan dan terus menerus setiap tahun anggaran
dari Pemerintah Kabupaten Jombang, bermeterai (rangkap 2,
asli fotocopy)
8 Foto copy rekening bank penerima hibah – 2 lembar (no
rekening ditulis bolpoint di pojok kanan atas)
9 Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah – 2
lembar

10 Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah – 2 lembar

11 Rekomendasi dari organisasi tingkat kecamatan/kabupaten,
(untuk organisasi yang strukturnya berjenjang)
 YAYASAN KHOIRUN NISA’
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Perum Sambong Indah H-2 Jombang

Jombang, 05 Oktober 2022

Kepada

Nomor : 002/YKN]IX/2022 Yth Sdr. Bupati Jombang

Sifat : Penting . Cq. Kepala Badan Kesatuan
Lampiran : 1 (satu) berkas Bangsa dan Politik
Hal : Permohonan Pencairan Dana Kabupaten Jombang
Hibah yang dievaluasi oleh di-
Bakesbangpol PAPBD Tahun JOMBANG
Anggaran 2022

Menindaklanjuti persetujuan penerima hibah yang

dievaluasi oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten
Jombang sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati
Jombang Nomor : 188.4.45/306/415.10.1.3/2022 tentang Daftar
Penerima Hibah Kepada Organisasi Masyarakat yang Dievaluasi
oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang
Tahun Anggaran 2022, tanggal 4 Oktober 2022, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan dana tersebut sebesar Rp
200.000.000,- (dua ratus juta rupiah)
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami
lampirkan:
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
2. Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Uang;
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang dilengkapi Rencana
Anggaran Belanja (RAB);
4. Kuitansi rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup yang telah
ditandatangani dan distempel;
5. Pakta Integritas, bermeterai cukup;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM),
bermeterai cukup;
7. Surat Pernyataan tidak menerima hibah tahun sebelumnya,
tahun berjalan dan terus menerus setiap tahun anggaran dari
Pemerintah Kabupaten Jombang, bermeterai;
8. Foto copy rekening bank penerima hibah;
9. Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah;
10. Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah;

Demikian surat permohonan pencairan ini dibuat dengan

sebenarnya, atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

YAYASAN KHOIRUN NISA’

Ketua,

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I

 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
YAYASAN KHOIRUN NISA’
PAPBD TAHUN ANGGARAN 2022

NAMA LEMBAGA : YAYASAN KHOIRUN NISA’

ALAMAT : PERUM SAMBONG INDAH H-2 JOMBANG
PERUNTUKAN : SARANA PRASARANA DAN KEGIATAN YAYASAN
LOKASI : JOMBANG
DANA HIBAH : Rp. 200.000.000,-
 SISTEMATIKA KERANGKA ACUAN KERJA ( KAK )

I. Latar Belakang
Pendidikan non formal dalam bidang keagamaan berupa majelis ta’lim dan
pendidikan non formal berupa pelatihan ketrampilan adalah merupakan
salah satu upaya untuk mewujudkan tujuan pembangunan nasional,
karena pada hakekatnya pendidikan merupakan upaya memanusiakan
manusia dalam memperoleh kesejahteraan yang memadai. Pendidikan
non formal adalah jalur pendidikan keluarga dan lingkungan, pendidikan
non formal dipandang dapat menjembatani, mengganti, menambah,
dan/atau melengkapi proses pendidikan formal yang terhenti, karena
pendidikan non formal tidak terikat oleh waktu, tempat dan usia. Dalam
perkembangannya saat ini jalur pendidikan non formal seperti majelis
ta’lim tidak hanya memberikan pembelajaran pengetahuan agama saja
tetapi juga sebagai tempat menimba ilmu sekaligus memperluas
pengetahuan berupa pelatihan ketrampilan dan kegiatan positif lainnya
bagi para jamaahnya. Berdasar pada latar belakang tersebut di atas, jalur
pendidikan non formal seperti majelis ta’lim dan pendidikan pelatihan
ketrampilan sudah seharusnya mendapat perhatian pemerintah tidak
hanya melalui kebijakan-kebijakan yang tertuang dalam Peraturan
Pemerintah (PP No.55 tahun 2007) tetapi juga adanya perhatian
pemerintah terhadap praktik penyelenggaraanya baik mengenai sistem
pembelajarannya maupun sarana dan prasarananya.

II. Maksud dan Tujuan

a. Bantuan dana hibah dari Pemerintah Daerah Kabupaten Jombang
untuk pengadaan sarana dan prasarana dimaksudkan untuk ;
1. Untuk meningkatkan kualitas layanan pendidikan keagamaan
melalui majelis-majelis ta’lim yang diselenggarakan oleh Yayasan
Khoiurn Nisa;
2. Meningkatkan pengetahuan ketrampilan para jamaah melalui
pelatihan-pelatihan yang diselenggarakan oleh Yayasan Khoirun
Nisa’

b. Pengadaan Sarana dan Prasarana bertujuan untuk

1. Membina dan mengembangkan kehidupan beragama dalam rangka
membentuk masyarakat yang bertakwa kepada Allah SWT, menjadi
taman rohani, ajang silaturrahim antara sesama muslim, dan
menyampaikan gagasan-gagasan yang bermanfaat bagi
pembangunan umat dan bangsa
2. Membantu pemerintah dalam upaya membina masyarakat menuju
ketakwaan dan mensukseskan program pemerintah di bidang
pembangunan Keagamaan.
3. Pemberdayaan ekonomi bagi para jamaah melalui program pelatihan
ketrampilan, para jamaah diharapkan dapat menumbuhkan
aktivitas untuk berwirausaha guna meningkatkan pendapatan
keluarga
III. Sumber Pendanaan
Seluruh pembiayaan kegiatan selama ini dibiayai secara swadaya oleh
jamaah majelis ta’lim yang berada di bawah naungan Yayasan Khoirun
Nisa’ dan saat ini di tunjang oleh APBD Kabupaten Jombang

IV. Manfaat yang akan diperoleh

meningkatkan pengetahuan dan kesadaran beragama, mempererat tali
silaturrahmi serta menamabah ketrampilan untuk menumbuhkan jiwa
berwirausaha di kalangan para jamaah

V. Jadwal Waktu Pelaksanaa

Dimulai bulan Oktober tahun 2022 sampai dengan bulan Desember tahun
2022

VI. Produk Yang Dihasilkan

Ilmu pengetahuan keagamaan dan ketrampilan bagi jamaah majelis ta’lim
dibawah naungan yayasan dengan sarana dan prasarana yang diadakan
oleh yayasan

VII. Rencana Anggaran Belanja (RAB)

Rencana Anggaran dan Biaya sebagaimana terlampir

Jombang, 05 Oktober 2022

Pengurus Yayasan Khoirun Nisa’

Ketua, Sekretaris,

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I EFI NAZILATUL ,SS M.Pdi

 YAYASAN KHOIRUN NISA’
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Perum Sambong Indah H-2 Jombang

PAKTA INTEGRITAS
NOMOR : 003/YKN/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I
NIK : 3517095103560002
Jabatan : Ketua
Alamat : Perum Sambong Indah H-20 Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : YAYASAN KHOIRUN NISA’

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa
uang sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari Pemerintah
Kabupaten Jombang yaitu :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan mempergunakan belanja hibah ini untuk kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan rencana penggunaan dana belanja hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis
dalam bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 05 Oktober 2022

Hormat Kami,
YAYASAN KHOIRUN NISA’.
Ketua

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I

 YAYASAN KHOIRUN NISA’
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Perum Sambong Indah H-2 Jombang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA HIBAH

NOMOR : 004/YKN/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I
NIK : 3517095103560002
Jabatan : Ketua
Alamat : Perum Sambong Indah H-20 Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : YAYASAN KHOIRUN NISA’

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa
uang sebesar Rp. 200.000.000,- (dua ratus juta rupiah) dari Pemerintah
Kabupaten Jombang yaitu :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah (NPHD)
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis
dalam bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas
daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan
Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 05 Oktober 2022

Hormat Kami,
YAYASAN KHOIRUN NISA’.
Ketua

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I

 YAYASAN KHOIRUN NISA’
KABUPATEN JOMBANG
Sekretariat : Perum Sambong Indah H-2 Jombang

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN

NOMOR : 005/YKN/X/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I

NIK : 3517095103560002
Jabatan : Ketua
Alamat : Perum Sambong Indah H-20 Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : YAYASAN KHOIRUN NISA’

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA:

YAYASAN KHOIRUN NISA’ tidak menerima bantuan hibah dari Anggaran

Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang tahun 2021,
reguler tahun 2022 dan secara terus menerus, kecuali ditentukan lain oleh
peraturan perundang-undangan.
Apabila terbukti bahwa kami telah menerima bantuan hibah dari APBD
Kabupaten Jombang tahun 2021 dan reguler tahun 2022, maka kami bersedia
mengembalikan bantuan hibah yang kami terima ini ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 05 Oktober 2022

Hormat Kami,
YAYASAN KHOIRUN NISA’.
Ketua

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH, SH, M.Pd.I

No. 09-001

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Uang sejumlah : Dua ratus juta rupiah,------------------
Untuk pembayaran : Bantuan Hibah kepada ”YAYASAN KHOIRUN NISA’” untuk Pengadaan sarana dan
prasarana

Jombang, 05 Oktober 2022

Penerima
YAYASAN KHOIRUN NISA’

Hj, ENDANG KHUSUSIYAH R, SH. M.Pd.I

Rp. 200.000.000,00  Ketua