PROPOSAL PERMOHONAN BANTUAN HIBAH KOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB REJOAGUNG NGORO JOMBANG

A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang a. Aspek Kelembagaan Koperasi Pesantren Attahdzib ini didirikan pada tanggal 4 Juni 1996 di Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro Jombang, dengan nomor Badan Hukum Koperasi: 55/BH/KWK.13.5.1/VI/96. Pada awal pendirian, anggota Koperasi Pesantren Attahdzib berjumlah 20 orang, Jumlah anggota s/d saat ini 100 orang. Susunan Pengurus Koperasi saat ini terdiri dari dua ketua, dua sekretaris, satu bendahara dan 95 anggota. Pelaksanaan Rapat Anggota Tahunan dilakukan tiap tahun sekali pada bulan Desember. b. Aspek Usaha Jenis usaha yang telah dilaksanakan oleh Koperasi antara lain; Wartel, Photo Copi, Pengetikan, Pupuk pertanian, bahan-bahan bangunan, toserba, buku dan kitab, isi ulang air minum, sedangkan usaha yang akan dibiayai melalui bantuan hibah ialah Air Minum Isi Ulang. 2. Masalah yang dihadapi a. Terbatasnya kemampuan koperasi dalam pelayanan anggota ; b. Kondisi usaha ritel/pertokoan yang masih tradisional. 3. Solusi permasalahan Perlunya perkuatan bantuan hibah dari Gubernur Jawa Timur dalam rangka melayani kebutuhan sarana usaha guna memberdayakan usaha riil anggota. B. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH Bantuan hibah yang akan diterima, akan dipergunakan untuk pengembangan usaha ritel/pertokoan dalam rangka : - Meningkatkan kualitas pelayanan kepada anggota. - Meningkatkan daya saing ritel/toko koperasi. - Meningkatkan posisi tawar teradap para distributor. C. WAKTU DAN LOKASI HIBAH Waktu pelaksanaan kegiatan hibah ini dijadwalkan selama tahun 2012, dengan lokasi hibah di wilayah keanggotaan Koperasi Pesantren Attahdzib yang beralamat di Desa Rejoagung Kecamatan Ngoro Kabupaten Jombang. D. JENIS HIBAH YANG DIUSULKAN Permohonan bantuan hibah yang kami usulkan adalah hibah berupa uang sebesar Rp25.0000.000,- yang akan kami manfaatkan untuk penyediaan sarana dan alat untuk pengadaan usaha air minum isi ulang. E. NILAI HIBAH DAN RKA BELANJA HIBAH Permohonan bantuan hibah berupa barang yang kami ajukan adalah sebesar Rp.25.000.000. (Dua Puluh lima juta Rupiah) dan akan kami pergunakan dengan rincian sebagai berikut :

NO 1 1

URAIAN KEGIATAN 2 Sumber dana bantuan Gubernur Jawa Timur Hibah dari

JUMLAH HIBAH 3 25.000.000

RENCANA PENGGUNAAN 4

Penggunaan bantuan hibah untuk sarana usaha meliputi : a. Pembuatan Tempat Air Minum Isi Ulang b. Pengadaan Alat Air Minum Isi Ulang c. Pengadaan Sarana Pendukung Usaha Air Minum Isi Ulang Jumlah 25.000.000

5.000.000 15.000.000 5.000.000

25.000.000

F. P E N U T U P Demikian Proposal permohonan hibah kami saampaikan sebagai bahan pertimbangan Bapak, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Hormat kami, Pemohon KETUA KOPERASI PESANTREN ATTAHDZIB

MOH. ULUMUDDIN, MA

LAMPIRAN - LAMPIRAN

1.

SUSUNAN PENGURUS KOPERASI YANG DIKETAHUI OLEH KEPALA DINAS YANG MEMBIDANGI KOPERASI DAN UMKM KABUPATEN/KOTA DAN LURAH/KADES SETEMPAT.

2. 3. 4. 5. 6. 7.

BERITA

ACARA RAPAT ANGGOTA TENTANG RENCANA

BANTUAN HIBAH TAHUN 2012 FOTO COPY KTP KETUA, SEKRETARIS DAN BENDAHARA KOPERASI FAKTA INTEGRITAS. (BERMATERAI). NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) FOTO COPY ANGGARAN DASAR (AD) FOTO COPY REKENING

PROPOSAL PERMOHONAN HIBAH PROGRAM/KEGIATAN: KOPERASI PESANTREN

KOPERASI DESA KECAMATAN KABUPATEN

: : : :

KOP. PESANTREN ATTAHDZIB REJOAGUNG NGORO JOMBANG

NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD) Nomor : / / /2012 Pada hari ini, Kamis Tanggal Delapan Sebelas Bulan September Tahun Dua ribu sebelas yang bertanda tangan dibawah ini : I. Na m a : Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS. NIP : 19620425 198711 1 001 Jabatan : Kepala Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur Instansi : Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur Alamat : Jl. Raya Bandara Juanda, Surabaya. Yang Bertindak dan atas nama Gubernur Jawa Timur yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

II. N a m a : MOH. ULUMUDDIN, MA Jabatan : Ketua I Koperasi Pesantren Attahdzib Alamat : Pesantren Attahdzib Rejoagung Ngoro Jombang Yang bertindak untuk dan atas nama Koperasi Pesantren Attahdzib (KOPPA) Yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA. PIHAK KESATU sepakat memberikan Hibah Daerah berupa Uang kepada PIHAK KEDUA, berdasarkan pada : Keputusan Gubernur Jawa Timur Nomor : .....................................Tanggal ................................... dengan ketentuan sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal tersebut dibawah ini. PASAL 1 JUMLAH DAN TUJUAN HIBAH DAERAH PIHAK KESATU memberikan hibah daerah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang sebesar Rp. 25.000.000,(Dua puluh lima juta rupiah) Dipergunakan untuk Pengembangan Usaha Ritel/Pertokoan sebagaimana Anggaran Belanja / Rencana Kerja Anggaran (RAB/RKA) yang merupakan lampiran dari Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini. PASAL 2 PENCAIRAN DANA HIBAH DAERAH 1. Pencairan dana hibah daerah dilakukan sekaligus sesuai dengan rincian RAB/RKA sebagaimana terlampir. 2. Untuk pencairan dana hibah daerah PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada PIHAK KESATU dilampiri dengan : a. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD); b. Proposal c. Kwitansi rangkap 3 (tiga) asli bermaterei cukup yang telah ditandatangani dan distempel; d. Fotocopy Rekening Bank Penerima Hibah Daerah ; PASAL 3 KEWAJIBAN PIHAK KEDUA Melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah yang telah disetujui PIHAK KESATU ; Melaksanakan pengembangan usaha ritel/pertokoan melalui penyediaan bahan dan atau sarana usaha pokok yang dianggap sebagai modal usaha sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku. Menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan program dan kegiatan yang didanai dari dana hibah daerah ; Membuat dan menyampaikan laporan pertanggungjawaban penggunaan dana hibah daerah beserta foto copy bukti transaksi kepada PIHAK KESATU setiap tribulan pada awal tribulan berikutnya ;

1. 2. 3. 4.

5. Menyetor kembali sisa dana hibah daerah yang tidak dapat direalisasikan ke Rekening Kas Daerah Pemerintah Propinsi Jawa Timur Nomor 0011000477 pada PT. Bank Jatim dengan menggunakan Surat Tanda Setoran (STS), paling lambat 30 (tiga puluh) hari setelah transfer masuk di rekening koperasi.. PASAL 4 HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KESATU 1. PIHAK KESATU berhak menunda pencairan dana hibah daerah apabila PIHAK KEDUA tidak/belum memenuhi persyaratan yang telah ditetapkan ; 2. PIHAK KESATU berkewajiban melaksanakan evaluasi dan monitoring atas penggunaan dana hibah daerah berdasarkan proposal dan laporan pertanggungjawaban penggunaan dan hibah. PASAL 5 ADENDUM 1. Dalam hal terdapat perubahan rencana anggaran belanja sebagaimana tercantum dalam lampiran, PIHAK KEDUA dapat mengajukan perubahan kepada PIHAK KESATU sepanjang tidak menambah jumlah nominal dan tujuan penggunaan hibah ; 2. Perubahan RAB/RKA sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dalam adendum yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini. PASAL 6 LAIN-LAIN 1. Perjanjian hibah daerah ini mulai berlaku pada tanggal ditandatangani ; 2. Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebih lanjut dalam Adendum. PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

MOH. ULUMUDDIN, MA

Dr. Ir. H. RB. FATTAH JASIN,MS. Pembina Utama Muda NIP. 195806231986031007

KWITANSI
Nomor Sudah Terima dari Banyaknya uang Untuk pembayaran : : : GUBERNUR JAWA TIMUR Dua puluh lima Juta Rupiah

: Belanja Hibah Kepada Koperasi Pondok Pesantren Attahdzib KOPPA Kec. Ngoro Kab/Kota. Jombang melalui Dinas Koperasi, Usaha Mikro Kecil dan Menengah Provinsi Jawa Timur Tahun Anggaran 2008 dengan Keputusan Gubernur Jawa Timur. Nomor Rekening : 0112606424

Terbilang

Rp. 25.000.000,-

Surabaya,

....................

2012

Yang menerima Koperasi Pesantren Attahdzib KOPPA

MOH. ULUMUDDIN, MA ketua