Checklist Dokumen yang perlu disiapkan untuk pencairan: PAPBD 2023

No Dokumen Checklist
I Surat Permohonan Pencairan (rangkap 2 – asli) – contoh terlampir
1 Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) – disiapkan
Bakesbangpol, lembaga menyiapkan materai Rp 10.000
sebanyak 2 lembar
2 Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Uang – disiapkan
Bakesbangpol, lembaga menyiapkan materai Rp 10.000
sebanyak 2 lembar
3 Kerangka Acuan Kerja (KAK), disusun dengan peruntukan dan
Rencana Anggaran Belanja (RAB) yang rinci terkait
jumlah/volume/spek dan harga satuan atas belanja/kegiatan
yang akan dilaksanakan, sesuai dengan harga pasar dan sudah
memperhitungkan pajak yang harus dibayar – contoh sistematika
KAK terlampir (rangkap 2)
4 Kwitansi, rangkap 3 asli (yang 1 bermeterai Rp.10.000,-) – contoh
terlampir
5 Pakta Integritas, rangkap 2 asli (yang 1 bermeterai Rp.10.000,-) -
contoh terlampir
6 Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), rangkap 2
asli (yang 1 bermeterai Rp.10.000,-) - contoh terlampir
7 Surat Pernyataan tidak menerima hibah tahun sebelumnya,
tahun berjalan dan terus menerus setiap tahun anggaran dari
Pemerintah Kabupaten Jombang, bermeterai (rangkap 2, asli
fotocopy)
8 Foto copy rekening bank penerima hibah – 2 lembar (no rekening
ditulis bolpoint di pojok kanan atas)
9 Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah – 2 lembar

10 Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah – 2 lembar

11 Rekomendasi dari organisasi tingkat kecamatan/kabupaten,
(untuk organisasi yang strukturnya berjenjang)

CATATAN:
Huruf warna merah disesuaikan dan dihitamkan setelah diganti
 PERGURUAN BELA DIRI
AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT
Sekretariat : Dusun Garu RT. 02 RW.01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben kabupaten Jombang

Jombang, 26 September 2023

Kepada
Nomor : 002/AJS/IX/2022 Yth Sdr. Bupati Jombang
Sifat : Penting . Cq. Kepala Badan Kesatuan
Lampiran : 1 (satu) berkas Bangsa dan Politik
Hal : Permohonan Pencairan Dana Kabupaten Jombang
Hibah yang dievaluasi oleh di-
Bakesbangpol PAPBD Tahun JOMBANG
Anggaran 2023

Menindaklanjuti persetujuan penerima hibah yang dievaluasi

oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang
sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati Jombang Nomor:
188.4.45/257/415.10.1.3/2023 tentang Hibah Berupa Uang
Kepada Organisasi Kemasyarakatan yang Telah Dievaluasi oleh
Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023, tanggal 19 September 2023, bersama ini kami
mengajukan permohonan pencairan dana tersebut sebesar
Rp.100.000.000,- (Seratus Juta rupiah).
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami
lampirkan:
1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);
2. Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Uang;
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang dilengkapi Rencana Anggaran
Belanja (RAB);
4. Kuitansi rangkap 3 (tiga) bermeterai cukup yang telah
ditandatangani dan distempel;
5. Pakta Integritas, bermeterai cukup;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), bermeterai
cukup;
7. Surat Pernyataan tidak menerima hibah tahun sebelumnya,
tahun berjalan dan terus menerus setiap tahun anggaran dari
Pemerintah Kabupaten Jombang, bermeterai;
8. Foto copy rekening bank penerima hibah;
9. Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah;
10. Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah;
11. Rekomendasi dari organisasi tingkat kecamatan/kabupaten,
(untuk organisasi yang strukturnya berjenjang).

Demikian surat permohonan pencairan ini dibuat dengan

sebenarnya, atas persetujuannya disampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat

Ketua,

Abdul Rohman
 KERANGKA ACUAN KERJA (KAK)
AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT
PAPBD TAHUN ANGGARAN 2023

NAMA LEMBAGA : AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT

ALAMAT : DUSUN GARU RT.02 RW.01

DESA PODOROTO KECAMATAN KESAMBEN

PERUNTUKAN : PEMBANGUNAN PADEPOKAN BELA DIRI

LOKASI : DUSUN GARU RT.02 RW.01

DESA PODOROTO KECAMATAN KESAMBEN

DANA HIBAH : Rp. 100.000.000,-

I. Latar Belakang

Sehubungan dengan banyaknya usulan-usulan dari kepemudaan dan

remaja khususnya yang mempunyai hobi olahraga Pencak Silat di Desa
Podoroto Kecamatan Kesamben Kabupaten Jombang maka dengan ini Kami
usulkan Kepada Ibu Bupati supaya merealisasi usulan-usulan tersebut.

Selain digunakan sebagai tempat olah raga pencak silat juga merupakan
salah satu kegiatan keagamaan masyarakat sekitar meliputi :
• Majelis Ta’lim
• Tahlilan
• Khotmil Qur’an
• Istighosah
• Peringatan hari Besar Islam

II. Tujuan
Seiring dengan perkembangan jumlah penduduk dan perkembangan
kebudayaan yang semakin kompleks, maka kiranya kami mengantisipasi
hal tersebut dengan membentuk kepribadian masyarakat agamis/ religius
secara dini dan periodic sehat jasmani dan sehat rohani

Hal itu hanya dapat diwujudkan dengan cara

mengadakan/mengaktifkan sarana dan prasarana olahraga sebagai salah
satu penunjang terlaksananya tujuan diatas. Penyelenggara pemberdayaan
masyarakat terutama generasi muda di lingkungannya secara
konperhensif, terpadu dan terarah serta berkesinambungan lewat kegiatan
olahraga.

III. Sumber Pendanaan

Pembiayaan kegiatan yaitu APBD Kabupaten Jombang tahun anggaran 2023

IV. Manfaat Yang Akan Diperoleh

Bahwa keberhasilan pembangunan khususnya bidang olah raga
diantaranya ditentukan oleh peran aktif masyarakat bersama Pemerintah
yang didukung oleh organisasi sosial melalui wadah Remaja dan Pemuda,
Desa Podoroto berperan mewadahi organisasi remaja dan kepemudaan
khususnya yang ada di lingkungan Desa Podoroto dan sekitarnya serta
berperan dalam :

1. Penyelenggara pemberdayaan masyarakat terutama generasi muda

di lingkungannya secara konperhensif, terpadu dan terarah serta
berkesinambungan ;
 2. Penyelenggara kegiatan pengembangan jiwa kewirausahaan bagi
generasi muda di lingkungannya ;
3. Penanaman pengertian, memupuk dan meningkatkan kesadaran
tanggungjawab sosial generasi muda ;
4. Pemupukan kreatifitas generasi muda untuk dapat mengembangkan
tanggungjawab sosial yang bersifat rekreatif, kreatif, edukatif ekonomis
produktif dan kegiatan praktis lainnya dengan mendayagunakan segala
sumber dan potensi kesejahteraan social di lingkungannya secara
swadaya .

V. Jadwal Waktu Pelaksanaan

3 Oktober 2023 sampai dengan 15 Oktober 2023

VI. Hasil Yang Diharapkan

1. Penyelenggara pemberdayaan masyarakat terutama generasi muda
di lingkungannya secara konperhensif, terpadu dan terarah serta
berkesinambungan ;
2. Penyelenggara kegiatan pengembangan jiwa kewirausahaan bagi
generasi muda di lingkungannya ;
3. Penanaman pengertian, memupuk dan meningkatkan kesadaran
tanggungjawab sosial generasi muda ;
4. Pemupukan kreatifitas generasi muda untuk dapat mengembangkan
tanggungjawab sosial yang bersifat rekreatif, kreatif, edukatif ekonomis
produktif dan kegiatan praktis lainnya dengan mendayagunakan segala
sumber dan potensi kesejahteraan social di lingkungannya secara
swadaya .

VII. Rencana Anggaran Biaya

HARGA
NO. ITEM VOLUME
SATUAN JUMLAH
1 Kaso Baja Ringan 0.60 mm 166 Batang Rp 155.000 Rp 25.730.000
2 Reng baja ringan 193 batang Rp 68.000 Rp 13.124.000
Genteng metal multiroof 2 x 5 x
3 402 buah Rp 140.000 Rp 56.280.000
0.40mm
4 Sekrup genteng 4756 buah Rp 250 Rp 1.189.000
5 Sekrup baja 4908 buah Rp 250 Rp 1.227.000
6 Tukang 7 HOK Rp 150.000 Rp 1.050.000
7 2 kuli 14 HOK Rp 100.000 Rp 1.400.000
TOTAL ANGGARAN Rp 100.000.000
VIII. Gambar Teknis
 Jombang, …………………..
Pengurus ……..(nama lembaga/ormas)……….
 Ketua, Sekretaris,

ABDUL ROHMAN FAIZIN

 PERGURUAN BELA DIRI
AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT
Sekretariat : Dusun Garu RT. 02 RW.01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben kabupaten Jombang

PAKTA INTEGRITAS
NOMOR: 003/AJS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rohman
NIK : 3517120901700002
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Garu RT.02 RW 01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben Kab. Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi

tujuan transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa
uang sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah) dari Pemerintah
Kabupaten Jombang yaitu :
1. Bertanggung jawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan mempergunakan belanja hibah ini untuk kegiatan yang telah
direncanakan sesuai dengan rencana penggunaan dana belanja hibah.
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam
bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
kami bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pakta integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 26 September 2023

Hormat Kami,
Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat
Ketua,

Materai
Rp.10.000,-
dan stempel

Abdul Rohman
 PERGURUAN BELA DIRI
AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT
Sekretariat : Dusun Garu RT. 02 RW.01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben kabupaten Jombang

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK BELANJA HIBAH

NOMOR: 004/AJS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rohman
NIK : 3517120901700002
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Garu RT.02 RW 01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben Kab. Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat

Dengan ini, menyatakan dengan sebenarnya bahwa untuk memenuhi tujuan

transparansi dan akuntabilitas penggunaan dana belanja hibah berupa uang
sebesar Rp. 100.000.000,- ( Seratus Juta Rupiah) dari Pemerintah Kabupaten
Jombang yaitu :
1. Bertanggungjawab penuh baik formal maupun materiil atas penggunaan
belanja hibah yang diterima.
2. Akan menggunakan belanja hibah sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah
Daerah (NPHD)
3. Mempertanggungjawabkan hasil pelaksanaan kegiatan secara tertulis dalam
bentuk Laporan Penggunan Dana kepada Bupati.
4. Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam
penggunaannya sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka
saya bersedia mengganti dan menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah
serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan Peraturan
Perundang-undangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa

tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Jombang, 26 September 2023

Hormat Kami,
Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat
Ketua,

Materai
Rp.10.000,-
dan stempel

Abdul Rohman
 PERGURUAN BELA DIRI
AJI JAYA SEMPURNA PAKU ALAM SEJAGAT
Sekretariat : Dusun Garu RT. 02 RW.01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben kabupaten Jombang

SURAT PERNYATAAN TIDAK MENERIMA BANTUAN

NOMOR: 005/AJS/IX/2023

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Abdul Rohman

NIK : 3517120901700002
Jabatan : Ketua
Alamat : Dusun Garu RT.02 RW 01 Desa Podoroto
Kecamatan Kesamben Kab. Jombang
Bertindak untuk dan
Atas Nama : Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat

MENYATAKAN DENGAN SEBENARNYA BAHWA:

Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat tidak menerima bantuan hibah dari
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten Jombang
reguler dan/atau PAPBD tahun 2022, reguler tahun 2023 dan secara terus
menerus, kecuali ditentukan lain oleh peraturan perundang-undangan.
Apabila terbukti bahwa kami telah menerima bantuan hibah dari APBD
Kabupaten Jombang reguler dan/atau PAPBD tahun 2022 dan reguler
tahun 2023, maka kami bersedia mengembalikan bantuan hibah yang kami
terima ini ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jombang, 26 September 2023

Hormat Kami,
Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat
Ketua,

Materai
Rp.10.000,-
dan stempel

Abdul Rohman
No. ____________

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Uang sejumlah : Seratus Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Bantuan Hibah kepada Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat untuk
Pembangunan Padepokan Bela Diri

Jombang, ……………………………..

Penerima

Rp. 100.000.000,- Abdul Rohman

(Ketua Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat )
No. ____________

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Uang sejumlah : Seratus Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Bantuan Hibah kepada Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat untuk
Pembangunan Padepokan Bela Diri

Jombang, ……………………………..

Penerima

Rp. 100.000.000,- Abdul Rohman

(Ketua Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat )
No. ____________

Telah terima dari : PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

Uang sejumlah : Seratus Juta Rupiah
Untuk pembayaran : Bantuan Hibah kepada Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat untuk
Pembangunan Padepokan Bela Diri

Jombang, ……………………………..

Penerima

Rp. 100.000.000,- Abdul Rohman

(Ketua Aji Jaya Sempurna Paku Alam Sejagat )