PIMPINAN RANTING

FATAYAT NAHDLATUL ULAMA KEPUHREJO

Sekretariat. Dsn. Tlatah Ds. Kepuhrejo Kec. Kudu Kab. Jombang
Kode Pos 61454 Tlp. (082228496986)

Jombang, 10 Oktober 2023

Nomor : 032/B/PR.FNU/X/2023
Sifat : Penting Kepada
Lampiran : 1 (satu) berkas Yth. Sdr. Bupati Jombang
Hal : Permohonan Pencairan Dana Hibah Cq. Kepala Badan Kesatuan
Yang dievaluasi oleh Baskesbangpol Bangsa dan Politik
PAPBD Tahun Anggaran 2023 Kabupaten Jombang
di-
JOMBANG

Menindaklanjuti persetujuan penerima hibah yang dievaluasi oelh Badan Kesatuan

Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang sebgaaimana tercantum dalam Keputusan Bupati
Jombang sebagaimana tercantum dalam keputusan Bupati Jombang Nomor :
188.4.45/257/415.10.1.3/2023 tentang Hibah Berupa Uang Kepada Organisasi Kemasyarakatan
yang Telah Dievaluasi oleh Badan Kesatuan Bangsa dan Politik Kabupaten Jombang Tahun
Anggaran 2023, tanggal 19 September 2023, bersama ini kami mengajukan permohonan
pencairan dana tersebut sebesar Rp. 15.000.000,- (lima belas juta rupiah).

Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan :

1. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD);

2. Berita Acara Serah Terima Hibah Berupa Uang;
3. Kerangka Acuan Kerja (KAK) yang dilengkapi Rencana Anggara Belanja (RAB);
4. Kuitansi rangkap 3 (tiga) bermaterai cukup yang telah ditandatanagi dan di stempel;
5. Pakta Integritas, bermaterai cukup;
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM), bermaterai cukup;
7. Surat Pernyataan tidak menerima hibah tahun sebelumnya, tahun berjalan dan terus
menerus setiap tahun anggaran dari Pemerintah Kabupaten Jombang, bermaterai;
8. Foto copy rekening bank penerima hibah;
9. Foto copy KTP Ketua lembaga/ ormas penerima hibah;
10. Foto copy NPWP lembaga/ ormas penerima hibah;
11. Rekomendasi dari organisasi tingkat kecamatan/kabupaten, (untuk organisasi yang
strukturnya berjenjang).

Demikian surat permohonan pencairan ini dibuat dengan sebenarnya, atas persetujuannya
disampaikan terimakasih.

Hormat kami,
PR Fatayat NU Desa Kepuhrejo
Ketua,

(Linda Nursanti)