BUMDES SAMPURNA JAYA

DESA SAMPURNA
KECAMATAN JEJANGKIT KABUPATEN BARITO KUALA
Alamat : Jl. Ray 7 Desa Sampurna RT.04 RW.02 Kec. Jejangkit Kode Pos 70581

Nomor : Sampurna, 4 Nopember 2017

Lampira : 1 (satu) berkas
n
Perihal : Permohonan Pencairan Dana
Penyertaan Modal BUMDesa

Kepada Yth. :
Kepala Desa Sampurna
Di –
Sampurna

Berdasarkan Peraturan Desa Nomor : 02 Tahun 2017 tentang Pembentukan BUMDesa dan
Peraturan Desa Nomor : 05 Tahun 2017 tentang Penyertaan Modal BUMDesa Tahun Anggaran
2018, dengan ini kami mengajukan permohonan pencarian Dana Penyertaan Modal untuk
BUMDesa sebesar Rp. 31.500.000,- ( Tiga Puluh Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah).
Sebagai bahan pertimbangan, terlampir berkas kelengkapan persyaratan pencairan dana
dimaksud sebagai berikut :
1. Proposal Kegiatan Beserta RAB
2. Berita Acara Penyaluran Dana Penyertaan Modal BUMDesa
3. Fakta Integritas
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Penggunaan Dana Penyertaan Modal BUMDesa
5. Naskah Perjanjian Penggunaan Dana Penyertaan Modal dari Pemdes ke BUMDesa
6. Perdes Pembentukan BUMDesa
7. Perdes Penyertaan Modal BUMDesa
8. AD/ART BUMDesa
9. SK Pengurus
10. Copy KTP KetuaBUMDesa
11. Copy Buku Rekening

Selanjutnya dana dimaksud agar disalurkan melalui proses transfer ke rekening:

Nama : BUMDesa SAMPURNA JAYA
Alamat : Jl. Ray 7 Desa Sampurna RT. 04 RW.02 Kec. Jejangkit
No. Rekening : ..................................................
Bank/Cabang : BRI Unit Gampa
Demikian Permohonan ini disampaikan untuk dipertimbangkan, atas perhatian dan kesediaannya
diucapkan terima kasih.

BUMDesa SAMPURNA JAYA

Ketua

JUNAIDI