NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

(NPHD)

ANTARA

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS

BERSUMBER DARI DANA ALOKASI KHUSUS ( DAK )
TAHUN ANGGARAN 2020

DENGAN

TK AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL XIV PASURUHAN

NPSN 20346962

UNTUK KEGIATAN

HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN

PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( BOP PAUD)

NOMOR NPHD : 10.117/BTL/2020

TANGGAL : 12 MEI 2020
Pada hari ini Selasa tanggal 12 ( dua belas) bulan Mei tahun dua ribu dua puluh ( 12-05-
2020) , Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : HARJUNA WIDADA, SH

NIP : 19660704 199503 1 007
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Alamat : Jl. Mejobo Mlati Kidul Kudus,
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya sebagaimana tersebut
diatas sebagai “ Pemberi Hibah “ dan bertindak untuk dan atas
nama serta kepentingan Pemerintah Kabupaten Kudus, dan
selanjutnya dalam NPHD ini disebut PIHAK PERTAMA,

2. Nama : SUSLIYATI,S.Sos.I
Jabatan : Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
Alamat : Ds.Pasuruhan Lor RT.01 RW.10
Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya,selaku Kepala TK
Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan di Kabupaten Kudus sebagai “
Penerima Hibah “ Kegiatan Hibah dan Penanggungjawab
kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP PAUD ) di Kabupaten Kudus
Tahun 2020, yang selanjutnya dalam NPHD ini disebut PIHAK
KEDUA.

Menyatakan bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dengan mendasarkan kepada :
1. Undang-Undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4355);
2. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang Pemeriksaan Pengelolaan dan
Tanggungjawab Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2004 Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4400);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2012 tentang Hibah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 5, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5272);
5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2011 Nomor 310);
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan
dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 450)
sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 14 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian Hibah dan
Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 541);
7. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 3 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2007
Nomor 3, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Nomor 99);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kudus Nomor 5 Tahun 2019 tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2020
(Lembaran Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2019 Nomor 5);
 9. Peraturan Bupati Kudus Nomor 23 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran,
Pelaksanaan dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta
Monitoring dan Evaluasi Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial (Berita Daerah
Kabupaten Kudus Tahun 2016 Nomor 23);
10. Peraturan Bupati Kudus Nomor 49 Tahun 2019 tentang Penjabaran Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus Tahun Anggaran 2020 (Berita
Daerah Kabupaten Kudus Tahun 2019 Nomor 49, sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Bupati Kudus Nomor 12 Tahun 2020
tentang Perubahan Ketiga atas Peraturan Bupati Kudus Nomor 49 Tahun 2019
tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus
Tahun Anggaran 2020( Berita Daerah Kabupaten Kudus tahun 2020 Nomor 12);

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK, sepakat untuk mengikatkan diri dalam perjanjian hibah tahun 2020 untuk pembiayaan
kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP
PAUD ) dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1

KETENTUAN UMUM

Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini yang selanjutnya disebut NPHD adalah Perjanjian antara
Pemerintah Kabupaten Kudus dengan TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan untuk pelaksanaan
kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP
PAUD )

PASAL 2

MAKSUD DAN TUJUAN

a. Maksud dan tujuan NPHD ini adalah memberikan dukungan kepada PIHAK KEDUA dalam
rangka pelaksanaan Kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan
Anak Usia Dini

b. Tujuan NPHD ini adalah terciptanya situasi yang aman dan kondusif dalam pelaksanaan
Kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP
PAUD )

PASAL 3

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERJANJIAN HIBAH

Belanja hibah untuk hibah kepada PIHAK KEDUA dalam rangka Kegiatan Hibah Bantuan
Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP PAUD ) dilakukan dengan
persyaratan dan ketentuan yang dicantumkan dalam NPHD, dimana PIHAK PERTAMA
menyediakan dana yang telah ditetapkan dan dihitung dalam Lampiran NPHD ini, yang
diterbitkan dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah ( DPA-PPKD ).

PASAL 4

PENGGUNA, JUMLAH DAN SUMBER DANA

1. Pengguna dana hibah adalah PIHAK KEDUA.

2. Jumlah dana hibah sebesar Rp.23.400.000 (Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Ribu Rupiah)
sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati Kudus Nomor 900/86/2020 tentang
Penetapan Penerima dan besaran Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Pendidikan Anak Usia Dini yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus Tahap I di Kabupaten
KudusTahun Anggaran 2020.

3. Sumber Dana dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun Anggaran 2020.

4. Rencana Penggunaan Dana ( RPD ) kepada PIHAK KEDUA dengan rincian sebagaimana
tersebut dalam lampiran Naskah Perjanjian Hibah Daerah ( NPHD ) dan merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.
 PASAL 5

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. Pihak kedua berhak menerima hibah sesuai dengan Keputusan Bupati Kudus Nomor
900/86/2020 tentang Penetapan Penerima dan besaran Hibah Bantuan Operasional
Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini yang bersumber dari Dana Alokasi Khusus
Tahap I di Kabupaten KudusTahun Anggaran 2020..

2. PIHAK KEDUA wajib mentaati Petunjuk Pelaksanaan serta ketentuan lain yang ditetapkan
oleh PIHAK PERTAMA.

3. PIHAK KEDUA wajib membantu kelancaran Audit yang dilakukan oleh Satuan PAUD/
Instansi yang berwenang sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku, atas
penggunaan dana hibah kepada PIHAK KEDUA.

4. PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan penggunaan dana hibah kepada PIHAK
PERTAMA melalui Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kudus
dengan tembusan Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan, Keuangan dan Aset Daerah
Kabupaten Kudus selaku Pejabat Pengelola Keuangan Daerah ( PPKD ) sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

5. PIHAK KEDUA wajib membantu kelancaran monitoring dan evaluasi yang dilakukan oleh
Satuan PAUD/ Instansi yang berwenang dan/atau PIHAK PERTAMA dalam pelaksanaan
kegiatan.

6. Dalam hal ini terjadi penyimpangan penggunaan dana hibah yang berakibat berkurang atau
hilang sebagian atau seluruhnya, maka PIHAK KEDUA wajib melaksanakan penyelesaian
secara hukum.

7. PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan penggunaan dana hibah sesuai dengan rencana
kegiatan yang dituangkan dalam Naskah Perjanjian Hibah Daerah ini ( NPHD ).

PASAL 6

TATA CARA PENYALURAN /PENYERAHAN HIBAH

1. PIHAK PERTAMA menetapkan penerima hibah beserta besaran uang yang akan dihibahkan
dengan Keputusan Bupati sebagai dasar penyaluran/ penyerahan hibah.

2. Penyaluran/ penyerahan hibah dari PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dilakukan
setelah penandatanganan NPHD.

3. Penyaluran/ penyerahan hibah dilakukan dengan cara pemindahbukuan dari Rekening Kas
Umum Daerah ke rekening penerima hibah.

4. Proses pencairan hibah dilakukan dengan mekanisme pembayaran langsung ( LS ) sesuai

dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

5. Pencairan hibah dilakukan sekaligus

PASAL 7

TATA CARA PELAPORAN HIBAH

1) PIHAK KEDUA wajib menyampaikan laporan secara tertulis terkait dengan penggunaan
hibah kepada PIHAK PERTAMA melalui Kepala Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan
Olahraga Kabupaten Kudus dengan tembusan Kepala Badan Pengelolaan Pendapatan,
Keuangan dan Aset Daerah Kabupaten Kudus selaku Pejabat Pengelola Keuangan
Daerah ( PPKD) ) paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah kegiatan selesai dilaksanakan
atau paling lama tangal 10 Januari Tahun Anggaran berikutnya.
2. Laporan penggunaan hibah paling sedikit memuat pendahuluan, maksud dan tujuan, hasil
kegiatan, realisasi penggunaan dana, penutup, tanda tangan dan nama lengkap
penanggungjawab serta dilampiri bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah.

3. PIHAK KEDUA bertanggungjawab secara formal dan material atas penggunaan hibah yang
diterimanya.

4. Bukti-bukti pengeluaran yang asli dan sah disimpan oleh PIHAK KEDUA sebagai obyek
pemeriksaan oleh Satuan PAUD/ Instansi yang berwenang sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

PASAL 8

BERLAKUNYA NASKAH PERJANJIAN HIBAH DERAH

NPHD ini Berlaku efektif sejak ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PASAL 9

BERAKHIRNYA NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH

1. NPHD ini berakhir pada 31 Desember 2020 ( satu tahun anggaran ).

2. NPHD kepada PIHAK KEDUA ini akan ditinjau kembali dan atau dapat dibatalkan oleh
PIHAK PERTAMA dalam hal :
a. Pelaksanaan penggunaan dana hibah tidak sesuai dengan NPHD.
b. Kinerja pelaksanaan kegiatan tidak memuaskan.

PASAL 10

FORCE MAJURE

Dalam hal terjadi permasalahan force majure seperti bencana alam berupa kebakaran, banjir,
gempa bumi, angin badai/topan maka PIHAK KEDUA tidak berkewajiban untuk mengganti
akibat yang ditimbulkan dari bencana alam sebagaimana tersebut di atas, akan tetapi PIHAK
KEDUA semaksimal mungkin tetap memfasilitasi bagi masyarakat dalam mengupayakan
adanya langkah perbaikan terhadap kegiatan yang mengalami kerusakan, baik melalui bantuan
Pemerintah Daerah, swadaya masyarakat atau bantuan upaya perbaikan.

PASAL 11

KETENTUAN LAIN-LAIN

1. Segala sesuatu yang belum diatur dalam NPHD ini atau perubahan-perubahan yang
dianggap perlu oleh PARA PIHAK akan diatur lebih lanjut dalam naskah perjanjian tambahan
( addendum ) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari NPHD ini.

2. Dalam hal terjadi perpindahan tugas/ pergantian terhadap PARA PIHAK dan jabatannya
maka NPHD ini dinyatakan tetap berlaku secara berkelanjutan terhadap pejabat yang
menggantikannya.
 PASAL 12

PENYELESAIAN SENGKETA

Apabila terjadi sengketa dalam pelaksanaan NPHD ini, PARA PIHAK akan memilih
penyelesaian secara musyawarah mufakat. Apabila hal ini tidak tercapai, maka PARA PIHAK
memilih tempat kedudukan hukum ( domisili ) yang tetap di Kantor Pengadilan Negeri Kudus.

Demikian NPHD ini dibuat rangkap 4 ( empat ) bermaterai cukup dan mempunyai kekuatan
hukum yang sama, masing-masing untuk PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA serta pihak-
pihak lain yang berkepentingan yang ada hubungannya dengan NPHD ini.

Kudus, 12 Mei 2020

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN,
Pasuruhan KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Sekretaris,

HARJUNA WIDADA, SH
SUSLIYATI,S.Sos.I Pembina Tk. I
NIP. 19660704 199503 1 007

Saksi
KEPALA BIDANG
PAUD dan DIKMAS
Dinas DIKPORA

KODHORI,S.Pd
Pembina
NIP. 19650909 198901 1 003

Saksi
BENDAHARA TK AIisyiyah B.A XIV
Pasuruhan

RUMIYATI,S.Pd.AUD
NIP.19631026 200701 2 005

Lampiran : NPHD
 RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD)
HIBAH BANTUAN OPERASIONAL PENYELENGGARAAN
PENDIDIKAN ANAK USIA DINI ( BOP PAUD) TAHAP I
TAHUN ANGGARAN 2020

PENGGUNAAN DANA
1. Kegiatan Pembelajaran dan Penggunaan Penggunaan No. Bukti
Bermain Dana Bulan Dana Bulan
Januari s.d April s.d
Maret 2020 Juni 2020
a. Bahan Pembelajaran Rp. 6.138.000,- 750.000,- a. 1, 5, 6, 7,
peserta didik yang 16, 17, 18,
dibutuhkan sesuai dengan 19, 20, 21,
b. kegiatan, tematik Rp. - 1.000.000,- 22, 34, 39,
Penyediaan Alat 40, 44, 46,
c. Permainan Edukatif (APE) Rp. - 500.000,- 47
Penyediaan alat mengajar b. 35, 37
d. bagi pendidik Rp. - 4.500.000,- c. 29
Pembelian Pulsa/paket d. 24, 25, 26,
data bagi pendidik dan 27, 42, 43
peserta didik dalam e. -
e. pelaksanaan pembelajaran Rp. - -
dari rumah
c. Layanan pendidikan Daring
berbayar
2. Kegiatan Pendukung
a. Penyediaan makanan Rp. 1.755.000,- - a. 2, 3, 4
b. tambahan; Rp. - 200.000,- b. 28
Pembelian alat-alat Deteksi c. 36
Dini Tumbuh Kembang d. 23
(DDTK), pembelian obat- e. 33, 38, 45
obatan ringan, dan isi kotak f. 41
c. Pertolongan Pertama Pada Rp. 780.000,- - g. 8, 10, 15
Kecelakaan (P3K);
d. Kegiatan pertemuan Rp. 315.000,- -
e. dengan orang tua/wali Rp. 615.000,- 265.000,-
f. murid (kegiatan parenting); 2.700.000,-
Memberi transport pendidik Rp. -
Penyediaan buku
g. administrasi Rp. - 1.560.000,-
Pemberian Honor pendidik
dalam pelaksanaan
pembelajaran dari rumah
Pembelian Cairan/sabun
pembersih tangan,
pembasmi kuman
(disinfectant), masker atau
penunjang kebersihan
lainnya
3. Kegiatan Lainnya
a. Perawatan sarana dan Rp. - 1.300.000,- a. 9, 31, 32,
b. prasarana Rp. - 500.000,- 48
Dukungan penyediaan alat- Rp. 297.000,- 225.000,- b. 12, 13, 14
c. alat publikasi PAUD . c. 11, 30
Langganan listrik,
telepon/internet, air
JUMLAH Rp. 9.900.000,- 13.500.000,-

JUMLAH PENGGUNAAN DALAM TAHAP I : Rp. 23.400.000,-

 Kudus, 12 Mei 2020
PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN
Pasuruhan KEPEMUDAAN DAN OLAH RAGA
Sekretaris,

HARJUNA WIDADA, SH
SUSLIYATI,S.Sos.I Pembina TK. I
NIP. 19660704 199503 1 007

Saksi
KEPALA BIDANG
PAUD dan DIKMAS
Dinas Dikpora Kab. Kudus

KODHORI,S.Pd
Pembina
NIP. 19650909 198901 1 003

Saksi
BENDAHARA TK Aisyiyah B.A XIV
Pasuruhan

RUMIYATI,S.Pd.AUD
NIP.19631026 200701 2 005
 TAMAN KANAK-KANAK
AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL XIV PASURUHAN
Ds. Pasuruhan Lor Rt 1/Rw 10 Jati Kudus

Kepada :
Nomor : 421.1/05/PCA/D/TKABAXIV/V/2020 Yth Plt. BUPATI KUDUS
Lampiran : : Cq.Plt. Kepala Dinas
Perihal : Permohonan Pencairan Dana Pendidikan
Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus
Di
KUDUS

Bahwa berdasarkan surat pemberitahuan dari Dinas Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus Nomor: 421.1/744.117/09.03/2020 tanggal 11 Mei 2020 ,kami akan menerima
Hibah untuk kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini (
BOP PAUD) Tahap I sebesar Rp 23.400.000 ( Dua puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah)

Bersama ini kami mengajukan permohonan pencairan dana hibah sebesar Rp23.400.000 (Dua
puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah) kepada Plt Bupati Kudus cq. Plt. Kepala Dinas
Pendidikan Kepemudaan dan Olahraga Kabupaten Kudus, dengan melampirkan berkas-berkas
sebagai berikut :

1. Proposal/Rencana Penggunaan Anggaran

2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) ketua dan bendahara satuan PAUD
3. Kwitansi rangkap 5, satu asli bermaterai cukup
4. Fotocopy rekening bank (Bank Jateng) atas nama satuan PAUD
5. Surat Pernyataan bersedia menyampaikan laporan pertanggungjawaban dana
6. Surat pernyataan tidak terjadi konflik internal,pakta integritas dan surat Pernyataan
tanggungjawab.

Demikian Surat Permohonan ini, atas terkabulnya permohonan ini kami sampaikan
terima kasih.

Kudus, 12 Mei 2020

Penerima Hibah
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV
Pasuruhan

SUSLIYATI,S.Sos.I
 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN PENYAMPAIAN LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN
PENGGUNAAN DANA HIBAH DI KABUPATEN KUDUS
TAHUN ANGGARAN 2020

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUSLIYATI,S.Sos.I
Jabatan : Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
Alamat rumah : DS. Pasuruhan Lor RT.04 RW XI

No. Telp/ HP : 089662636111

Bahwa berdasarkan surat pemberitahuan dari Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus Nomor: 421.1/744.117/09.03/2020, kami telah menerima hibah untuk
kegiatan Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak Usia Dini ( BOP PAUD
)Tahap I sebesar Rp 23.400.000 (Dua puluh tiga juta empat ratus ribu rupiah) dan sesuai dengan
Peraturan Bupati Kudus Nomor 23 Tahun 2016 tentang Tata Cara Penganggaran, Pelaksanaan
dan Penatausahaan, Pelaporan dan Pertanggungjawaban serta Monitoring dan Evaluasi
Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial, dan Peraturan Bupati Kudus Nomor 49 Tahun 2019
tentang Petunjuk Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten Kudus
Tahun Anggaran 2020. Kami sanggup menyampaikan Laporan Pertanggungjawaban
Penggunaan Dana kepada Bupati melalui Dinas Pendidikan, Kepemudaan dan Olahraga
Kabupaten Kudus paling lambat 10 (sepuluh) hari setelah kegiatan selesai dilaksanakan

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Kudus, 12 Mei 2020

Yang membuat Pernyataan
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

SUSLIYATI,S.Sos.I
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUSLIYATI,S.Sos.I
No. Identitas KTP : 3319034302860002
Alamat : Pasuruhan Lor RT.04 RW.XI
Jabatan : Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
Bertindak untuk
dan atas nama : TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Kabupaten Kudus, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan dari
pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar maka saya
bersedia dituntut di muka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

Kudus, 12 Mei 2020

Mengetahui : Penerima hibah
Plt. KEPALA DINAS PENDIDIKAN, Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
KEPEMUDAAN DAN OLAHRAGA
Sekretaris,

HARJUNA WIDADA, SH SUSLIYATI,S.Sos.I

Pembina Tk.I
NIP. 19660704 199503 1 007
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUSLIYATI,S.Sos.I
No. Identitas KTP : 3319034302860002
Alamat : Pasuruhan Lor RT.04 RW.XI
Desa Pasuruhan Lor Kab.Kudus
Jabatan : Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
Bertindak untuk
dan atas nama : TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

Dalam rangka pelaksanaan kegiatan yang dibiayai dari dana hibah, dengan ini menyatakan
bahwa saya :
1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN );
2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/ berwenang apabila mengetahui ada indikasi
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme ( KKN ) dalam proses pelaksanaan kegiatan yang dibiayai
dari dana hibah ini.
3. akan menggunakan dana hibah sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian
Hibah Daerah ( NPHD ).
4. apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam pakta integritas ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku.

Kudus, 12 Mei 2020

Penerima hibah
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

SUSLIYATI,S.Sos.I
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUSLIYATI,S.Sos.I
No. Identitas KTP : 331903432860002
Alamat : Pasuruhan Lor RT.O4 RW.XI
Desa Pasuruhan Lor Kecamatan Jati
Jabatan : Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan
Bertindak untuk
dan atas nama : TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah telah menggunakan
dana hibah tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan Naskah Perjanjian Hibah Daerah,
serta saya akan bertanggungjawab terhadap penggunaan dana hibah.
Apabila dikemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya sehingga
kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya besedia mengganti dan menyetorkan
kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggungjawab
serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kudus, 12 Mei 2020

Penerima hibah
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

SUSLIYATI,S.Sos.I
 KWITANSI

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Kudus

Uang sebanyak : Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Dana Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak

Usia Dini (BOP PAUD)Tahap I Tahun Anggaran 2020, untuk

TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

Pasuruhan Lor RT.01 RW 10

Terbilang : Rp.23.400.000

Kudus, 12 Mei 2020

Yang menerima
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV
Pasuruhan

SUSLIYATI,S.Sos.I

KWITANSI

Terima dari : Pemerintah Kabupaten Kudus

Uang sebanyak : Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Ribu Rupiah

Guna Pembayaran : Dana Hibah Bantuan Operasional Penyelenggaraan Pendidikan Anak

Usia Dini (BOP PAUD)Tahap I Tahun Anggaran 2020, untuk

TK Aisyiyah B.A XIV Pasuruhan

Pasuruhan Lor RT.01 RW.10

Terbilang : Rp.23.400.000

Kudus, 12 Mei 2020

Yang menerima
Kepala TK Aisyiyah B.A XIV
Pasuruhan
SUSLIYATI,S.Sos.I