FORMULIR BOS-05

YAYASAN AL - HUDA BOGO Diunduh melalui

https://erkam.kemenag.go.id

MADRASAH
IBTIDAIYAH AL-
HUDA BOGO
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jln. A. R. Saleh IV 56 A Bogo
Nganjuk
NSM : 111235180001
NPSN : 60717628

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : TRI ZULIYANI, S.Pd.I

NIK : 3518136501840002
Alamat : JL. ABDUL RAHMAN SALEH IV 56A BOGO NGANJUK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bertanggung jawab penuh atas
penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah (BOS) Tahun Anggaran
2024.

Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud

mengakibatkan kerugian negara, maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara
dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Bukti-bukti pengeluaran terkait penggunaan dana Bantuan Operasional dimaksud saya

simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan
pemeriksaan aparat pengawas fungsional dan/atau lainnya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya.

Nganjuk,15 Januari 2024

Kepala Madrasah MIS AL HUDA

Materai 10000

TRI ZULIYANI, S.Pd.I

 FORMULIR BOS-09
Kuitansi Penerimaan Bantuan Operasional
YAYASAN AL - HUDA BOGO

MADRASAH IBTIDAIYAH
AL-HUDA BOGO
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jln. A. R. Saleh IV 56 A Bogo Nganjuk
NSM : 111235180001 NPSN : 60717628

KUITANSI/BUKTI PENERIMAAN
Nomor : SK.07/MI/AH/I/2024

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran / Pejabat Pembuat Komitmen Satker
Direktorat KSKK Madrasah
Jumlah uang : Rp. 249.240.000
Terbilang : Dua ratus empat puluh Sembilan juta dua ratus empat puluh ribu
rupiah
Untuk pembayaran : Penggunaan Dana Bantuan Operasional Penyelenggaraan
Raudhatul Athfal/Madrasah pada Raudhatul Athfal/Madrasah MIS
AL-HUDA BOGO Tahun Anggaran 2024 Berdasarkan Surat
Perjanjian Kerja Sama antara Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Raudhatul Athfal MIS AL-
HUDA BOGO tentang Penyaluran dan Penggunaan Dana
Bantuan Operasional Penyelenggaraan Raudhatul Athfal pada
Raudhatul Athfal Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 & Nomor
SK.05/MI/AH/I/2024 Tanggal 15 Bulan Januari Tahun 2024

Nganjuk,15 Januari 2024

Kepala Madrasah,

Materai Rp 10.000,-

TRI ZULIYANI, S.Pd.I

SETUJU dibebankan pada Mata Anggaran berkenaan

a.n. Kuasa Pengguna Anggaran
 Pejabat Pembuat Komitmen,

…………………………………………..

FORMULIR BOS-04
PermohonanPencairan Dana BOS Madrasah
(Oleh Kepala Madrasah)

YAYASAN AL - HUDA BOGO

MADRASAH IBTIDAIYAH
AL-HUDA BOGO
STATUS : TERAKREDITASI
Alamat : Jln. A. R. Saleh IV 56 A Bogo Nganjuk
NSM : 111235180001 NPSN : 60717628

Nomor : SK.06/MI/AH/I/2024 27 Januari 2024

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah MIS AL-
HUDA BOGO NGANJUK Nomor: SK. 05/MI/AH/I/2024 Tentang Penyaluran dan
Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOS
Madrasah Tahun Anggaran 2024 Tahap 1 sebesar Rp 124.620.000 dari total Rp
249.240.000 (Dua ratus empat puluh Sembilan juta dua ratus empat puluh ribu rupiah) untuk
268 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang
 mengajukan secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan
Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara
manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan
Bukan Penerima BOS tahun sebelumnya.
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala MIS AL HUDA BOGO

TRI ZULIYANI, S.Pd.I