FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan Dana

BOS Madrasah
(Oleh Kepala Madrasah)

Yayasan Abu Hurairah Akta Notaris: Sri Widodo,SH. AHU-4989.AH.01.04 Tahun 2011

MADRASAH IBTIDA’IYAH AL-ILMU

NPSN : 69993806 NSM : 111291090004
Jl. Leo Mamiri Komp. Masjid Ibnul Qoyyim Timika 99962 | mialilmu68@gmail.com | Telp:08114914994

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nomor : 07/A.1/AL ILMU/09/2024 15 Januari 2024
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP BOS Madrasah Tahap 1

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B.43.1/Dt.I.I.3/Ks01.7/01/2024 Antara Pejabat

Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah Al Ilmu Tentang
Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana
BOS Madrasah Tahun Anggaran 2024 Tahap 1 sebesar Rp 93.125.000 dari total Rp 186.250.000
untuk 149 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang mengajukan
secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan
Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel bagi yang mengajukan secara manual atau
melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM atau Surat Pernyataan Bukan Penerima BOS
tahun sebelumnya.
Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas, kami
sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah Al Ilmu

Malawa baubessy