FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan
Dana BOS
(Oleh Kepala Madrasah)

KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN BOMBANA

MADRASAH ALIYAH ULIL AL-BAB
Jl. Persatuan No 06. Desa. Baliara Kec. Kabaena Barat Kab. Bombana 93781
e-mail : masulilalbabbaliara@yahoo.com

................., 2024

Nomor : 30/Ma.24.10.9/PP.00.6/1/2024
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Madrasah Tahap I

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7/12/2021 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Kepala Madrasah Aliyah Ulil Al
Bab Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana BOS Madrasah Tahap I Tahun Anggaran 2024 sebesar Rp
31.005.000 dari total Rp 62.010.000 (Enampuluh Dua Juta Sepuluh Ribu Rupiah) untuk 39
peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui
aplikasi bagi Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya)

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah;

Suidin, S.Pd., M.M.