FORMULIR BOS-04

Permohonan Pencairan
DanaBOS Madrasah
(Oleh Kepala Madrasah)

KEMENTRIAN AGAMA KABUPATEN KUTAI BARAT

YAYASAN PONDOK PESANTREN AL–HIKMAH REJO BASUKI
MADRASAH IBTIDAIYAH (MI) AL-HIKMAH
REJO BASUKI - BARONG TONGKOK – KUTAI BARAT
Jl. Trans Kalimantan RT 04, Kp.Rejo Basuki, Barong Tongkok, NSM :111264070006 – NPSN : 60723275 - Kode Pos :75576 - HP: 082159811099

Nomor : 03.600/PPDB/MI.A/RB/I/2023 Senin,15

Sabtu 27 Januari 2024
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor : 03.599/PKS/MI.A/RB/I Tahun 2024

antara pejabat pembuat komitmen direktorat KSKK Madrasah dan Kepala RA/Madrasah
Ibtidaiyah Al-Hikmah Rejo Tentang penyaluran dan pemanfaatan dana BOS, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan Dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2024 sebesar
RP. 219.090.000 (Dua Ratus Sembilan Belas Sembilan Puluh Ribu Rupiah) Untuk 201
Peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:

1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);

2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel bagi yang
mengajukan secara manual atau melalui aplikasi bagi yang menerapkan e-RKAM; dan
atau melalui aplikasi bagi Madrasah yang menerapkan e-RKAM; dan
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel.

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

Maya Risnawati,S.Pd