FORMULIR BO-02

Dibuat oleh
Kepala RA/Madrasah

YAYASAN BAITURRAHMAN
SK MENKUMHAM RI NOMOR : AHU-0005207.AH.01.04. TAHUN 2018
MADRASAH IBTIDAIYAH AR-RAHMAN
Sekretariat: Dsn. Parengan, Ds. Parengan Kec. Jetis Kab. Mojokerto
NSM: 111235160194 NPSN: 69983019 Telp. 081615214859

Nomor : 006/MI-AR/194/VIII/2020 Mojokerto, 3 Agustus

2020
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan dana BOS-MI

Yth. Kuasa Pengguna Anggaran

u.p Pejabat Pembuat Komitmen
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Mojokerto
Di tempat

Dengan hormat,

Dalam rangka membantu penyelenggaraan operasional pendidikan pada MI Ar-Rahman dengan

hormat kami sampaikan permohonan alokasi dan pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah
pada Madrasah Ibtida’iyah Ar-Rahman Tahun anggaran 2020 sebesar Rp 20.800.000 (Dua Puluh
Juta Delapan Ratus Ribu Rupiah) untuk 52 siswa.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Daftar siswa yang dibebaskan dari segala jenis pungutan (jika ada);
3. Surat pernyataan pertanggung jawab mutlak;
4. Pernyataan tentang jumlah peserta siswa RA/MI/MTs/MA;
5. Surat Pernyataan Kebenaran Nomor Rekening yang dilampiri fotokopi buku rekening aktif;
6. Suart Perjanjian Kerjasama yang sudah ditandatangani PPK dan Kepala RA/Madrasah;
7. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) pada pencairan tahap kedua;
8. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA) / Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM);
9. Kuitansi/bukti penerimaan uang yang terlah ditandatangani oleh Kepala RA/Madrasah.

Besar harapan kami agar dana Bantuan Operasional RA/Madrasah kami dapat diproses
pencairannya. Atas terkabulnya permohonan ini, kami ucapkan terima kasih.

Kepala MI Ar-Rahman

Khanifah, S.Pd.I

KETERANGAN :
*) RA : Bantuan OPerasional Pendidikan Raudlatul Athfal (BOP-RA)
MI : Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Ibtidaiyah (BOS-MI)
MTs : Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Tsanawiyah (BOS-MTs)
MA : Bantuan Operasional Sekolah pada Madrasah Aliyah (BOS-MA)