FORMULIR BOS-04

Dibuat oleh
Kepala RA/Madrasah

YAYASAN PESANTREN AD-DAWAMI BAEBUNTA

MAS BABURRAHMAH LARA I
Jl. Jenderal Sudirman Desa Beringin Jaya Kec. Baebunta Selatan Kab. Luwu Utara
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Nomor : 073/Ma.21.11.18/YP-AD/SP/07/2021 Beringin Jaya, 05 Juli 2021

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS Tahap 2 Tahun 2021

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-5.5/Dt.I.I/KU.05/01/2021 dan Nomor

020/Ma.21.11.18/YP-AD/SPK/01/2021 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK
Madrasah dan Madrasah Aliyah Baburrahmah Lara I Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan
Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan permohonan pencairan dana BOS Tahun
Anggaran 2021 sebesar Rp 24.750.000 (Dua puluh empat juta tujuh ratus lima puluh ribu
rupiah) untuk 33 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana;
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB) (khusus pencairan Tahap Kedua);
3. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM).

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

Bambang Irawan, S.Pd

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 10 Juni 2021

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah