FORMULIR BOS-04

PermohonanPencairan Dana
BOP/BOS
(OlehKepala RA/Madrasah)

YAYASAN PENDIDIKAN ISLAM

KEMENTERIAN AGAMA
MADRASAH ALIYAH ISLAMIYAH PAUH
Alamat :Jl. Pauh – Sarolangun NSM 131215030013 NPSN 10507955 Kec. Pauh Kode Pos 37391

Nomor : 03. 002/MAS.I/II/2022 Pauh, 2 Februari 2022

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOP/BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK

Denganhormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor B-4631/Dt.I.I/KS.01.7.12/2021 dan

14.007/MAS.I/XII/2021 Antara Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK dan
Madrasah MAS ISLAMIYAH. Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOS, dengan ini
kami sampaikan permohonan pencairan dana BOP/BOS Tahun Anggaran 2022 sebesar Rp.
18.000.000,- ( Delapan Belas Juta Rupiah ) untuk 24 peserta tadidik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
3. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
4. Kuitansi (BOS-09).
5. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel
6. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi
Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya) 

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagai mana dimaksud di
atas, kami sampaikan terima kasih.

Kepala MAS ISLAMIYAH

WAGIANI
Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
7. Surat permohonan pencairan dana (Formulir BOS-04);
8. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) (Formulir BOS-05);
9. Perjanjian Kerja Sama (PKS) (Formulir BOS-06)
10. Kuitansi (BOS-09).
11. Rencana Kegiatan dan Anggaran Raudlatul Athfal (RKARA)/ Rencana Kegiatan dan
Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel atau melalui aplikasi bagi Madrasah
yang sudah menerapkan e-RKAM; dan
12. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel atau melalui aplikasi bagi
Madrasah yang sudah menerapkan e-RKAM; (Bagi penerima bos periode sebelumnya) 

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No UraianIsian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasadigunakan

(2) Diisinomorsuratdari Madrasah

(3) Diisitanggalbulantahundanpenerbitansurat. Contoh 10 Juni 2021

(4) DiisiNomorPerjanjianKerja Sama ( PKS )

(5) Diisinama Madrasah

(6) Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulisdenganangka )

(7) Diisijumlah dana BOS 2021 yang diterima ( ditulisdenganhuruf )

(8) Diisijumlahpesertadidik

(9) DiisinamaKepala Madrasah