FORMULIR BOS-04

Dibuat oleh
Kepala Madrasah

Nomor : 0148/YMF-LK/MTs-MF/A-1/VII/2023 10 Juli 2023

Lampiran : 1 Bendel
Hal : Permohonan Pencairan Dana BOS

Yth. Direktur Jenderal Pendidikan Islam

Kuasa Pengguna Anggaran
u.p. Pejabat Pembuat Komitmen
Direktorat KSKK Madrasah

Dengan hormat,

Berdasarkan Surat Perjanjian Kerja Sama Nomor : B. 1202.4/Dt.I.I.3/Ks.01.7/06/2023 Antara

Pejabat Pembuat Komitmen Direktorat KSKK Madrasah dan Madrasah Tsanawiyah
Tentang Penyaluran dan Pemanfaatan Dana BOP/BOS, dengan ini kami sampaikan
permohonan pencairan dana BOS Tahun Anggaran 2023 sebesar Rp 22.620.000 (Dua
Puluh Dua Juta Enam Ratus Dua Puluh Ribu) (Rp 22.620.000 (Dua Puluh Dua Juta Enam
Ratus Dua Puluh Ribu)untuk 39 peserta didik.

Sebagai kelengkapan administrasi pencairan dana bantuan dimaksud, bersama ini kami
lampirkan:
1. Surat permohonan pencairan dana (FORMULIR BOS-04);
2. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTJB)(FORMULIR BOS-07) (khusus
pencairan Tahap Kedua);
3. Kwitansi (FORMULIR BOS-09)
4. Rencana Kegiatan dan Anggaran Madrasah (RKAM) dalam format excel melalui e-
RKAM; dan
5. Laporan Pertanggung Jawaban dalam format excel melalui aplikasi e-RKAM

Demikian atas bantuan dan pencairan Bantuan Operasional sebagaimana dimaksud di atas,
kami sampaikan terima kasih.

Kepala Madrasah

MOHAMAD YUNUS ANDRIYONO

 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BOS-04

No Uraian Isian

(1) Diisi Kop Madrasah yang biasa digunakan

(2) Diisi nomor surat dari Madrasah

(3) Diisi tanggal bulan tahun dan penerbitan surat. Contoh 10 Juli 2023

(4) Diisi Nomor Perjanjian Kerja Sama ( PKS )

(5) Diisi nama Madrasah

(6) Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan angka )

(7) Diisi jumlah dana BOS 2023 yang diterima ( ditulis dengan huruf )

(8) Diisi jumlah peserta didik

(9) Diisi nama Kepala Madrasah