SURAT PERNYATAAN

No: /PP.YPA/ I/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : ......................................................

2. Nama Wali : ……………………………………………………..

3. Kelas : ……………………………………………………..

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:

1. ………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi sebagai berikut:

1. ………………………………………………………………………………………

2. ………………………………………………………………………………………

3. ………………………………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tampa tekanan dari pihak
manapun.

Ujung Gading, 23 Januari 2021

Yang Membuat Pernyataan,

Mengetahui,

Pimpinan Kepala MTs Wali Santri (………………………………)

Pesantren Adlaniyah PP Adlaniyah

Mustaqim, S.Pd.I Salamat, S.Pd.I, M.Pd