Pelindung : 1. CAMAT…………………..
2. KUA………………………
Penasehat : 1. MUI
2. KEPALA DESA/KEL
3. ………………………
Ketua : ……………………
Wakil Ketua : …………………….
Sekretaris : ……………………
Wakil Sekretaris : ……………………….
Bendahara : ……………………..
Ditetapkan di Bekasi
Pada tanggal, .......,………. 2022 M.
.........Sya’ban 1443 H
………………………………….. ………………………………….
Ketua Sekretaris