PARISADA HINDU DHARMA INDONESIA

KECAMTAN PAMONA BARAT

DESA TOINASA BANJAR MARGASARI

Nomor : 12 Januari 2022

Lapiran : 1 (Ekps)
Perihal : Permohonan Tanda Daftar Pura

Yth . Dirjen Bimbingan Masyarakat Hindu

Kementerian Agama RI
Di-
Jakarta

Om Swastyastu,
Dengan ini pengurus Pura Dalem Yoga Murti di desa Toinasa Banjar Margasari
mengajukan permohonan tanda daftar Pura yang terletak di Desa Toinasa kepada Bapak
Dirjen Bimbingan Masyarakat Hindu RI, berkenan mengabulkan permohonan ini.
Demikian permohonan ini kami ajukan kepada Bapak, atas perkenaannya kami
ucapkan terima kasih.
Om Santih, Santih, Santih

Toinasa, 12 Januari 2022

Mengatahui,
PHDI

I MADE SUATRA
 Logo phdi

KEPUTUSAN PHDI……
KABUPATEN ...................
NOMOR TAHUN 2019

TENTANG
PENETAPAN PENGURUS PURA GIRI PRAJA NATHA
ATAS ASUNG KERTA WARANUGRAHA HYANG WIDHI WASA
KERUKUNAN WARGA HINDU ............
KABUPATEN ............,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka melaksanakan kegiatan agama dan keagamaan

di lingkup Pura maka dipandang perlu menerbitkan pengurus Pura;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Ketua Kerukunan
Warga Hindu ............ menetapkan pengurus Pura;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 18 Tahun
2018 Tentang Lembaga Kemasyarakatan Desa Dan Lembaga Adat
Desa

2. Surat Keputusan ………………………………

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPUTUSAN KETUA ………………… ............ TENTANG

PENGURUS PURA ………………...

KESATU : Menetapkan nama–nama Pengurus Pura …………………………

KEDUA : Tugas dan Tanggung Jawab Pengurus Pura.

a. Mengakomodir kegiatan agama dan keagamaan di lingkup Pura
b. Berkoordinasi dengan tokoh dan masyarakat
KETIGA : Keputusan ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di ………………
pada tanggal Desember 2019
Ketua,
……………………..

…………………………..
 SUSUNAN PENGURUS
PURA GIRI PRAJA NATHA
DI KABUPATEN ............ MASA BAKTI ……………

I. Dewan Penasehat: 1. ……….

2. ……………..
3. PHDI Kab. ............

II. Pengurus Harian

Ketua : …………….
Sekertaris : …………….
Bendahara : …………….
III. Bidang Keagamaan
: …………….
: …………….: Ni Nyoman Yudiani
IV. Bidang Adat istiadat (Kemasyarakatan)
: …………….
: …………….
: …………….
V. Koordinator Wilayah dan Keamanan
: …………….
: …………….
: …………….Putra
VI. …………………
VII. …………………. DISESUAIKAN DI LAPANGAN

Ketua,
……………………..

…………………………..
SYARAT PENDUKUNG

FOTO COPY KTP KETUA , BENDAHARA, SEKERTARI

PAS POTO KETUA 4X6 3 LEMBAR