PEMERINTAH KABUPATEN LIMA PULUH KOTA

KECAMATAN ………………..
NAGARI......
Alamat : ……………………….

SURAT KEPUTUSAN
Nomor : / /KEP /20…..

tentang

PEMBENTUKAN POSDAYA ’…………………..’

WALI NAGARI……………..

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberdayaan keluarga perlu menyelenggakan

kegiatan melalui Pos Pemberdayaan Keluarga (Posdaya);
b. bahwa untuk kelancaran kegiatan tersebut perlu ditetapkan dengan
Surat Keputusan Wali Nagari………….

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Desa;

2. Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 2005 tentang Desa;
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 5 Tahun 2007 tentang Pedo-
man Penataan Lembaga Kemasyarakatan;
4. Keputusan Menteri Dalam Negeri No. 53 Tahun 2000 tentang Ge-
rakan Pemberdayaan dan Kesejahteraan Keluarga.

Memperhatikan : Hasil Musyawarah Jorong/Nagari….. tanggal ………… 20…..

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Membentuk Posdaya ’…………..’ dengan susunan pengurus seperti
tercantum dalam lampiran Surat Keputusan ini;
Kedua : Pengurus bertugas untuk merencanakan, mengelola, dan melaksanakan ke-
giatan dalam Posdaya;

Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan diadakan per-
baikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : ……………….
Pada Tanggal : ………………

Wali Nagari…..

…………………
Lampiran : Surat Keputusan Wali Nagari….. Tentang Kepengurusan Kelompok Pelaksana Posdaya
…………….Nagari……….
Nomor :……………….
Tanggal : ………………

SUSUNAN KEPENGURUSAN TIM PELAKSANA POSDAYA …………

JORONG……………NAGARI……………… KEC…..KAB….
TAHUN 2016-2018

Dewan Penasehat : 1. Wali Nagari……….

2. Ketua Bamus
3. Kepala Jorong

Ketua : ……………………..
Sekretaris : ……………………..
Bendahara : …………………….
1. Bidang Pendidikan
Koordinator : …………………..
Anggota : …………………..
…………………..
2. Bidang Kesehatan
Koordinator : …………………..
Anggota : ………………….
………………….
………………….
3. Bidang Perekonomian
Koordinator : …………………..
Anggota : …………………..
………………......
…………………..
4. Bidang Pemberdayaan Lingkungan
Koordinator : ………………….
Anggota : ………………….
………………….
………………….
………………….
5. Bidang Keagamaan
Koordinator : …………………..
Anggota : …………………..
………………......
…………………..

Ditetapkan di : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,
Pada Tanggal : ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Wali Nagari…………………..

………………..