PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TELUK BINTUNI

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ……………………………………….
Alamat……………………………………………………………………………………

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : …………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Memberikan tugas kepada :
NO NAMA & NIP GOLONGAN JABATAN
…………………………
1. …………. …………………..
NIP.

Maksud / Tujuan : Kegiatan Orientasi Penggunaan Paduan Praktis Untuk

Caregiver Informal Pada Perawatan Jangka Panjang
Bagi Lansia
Selama : 2 (Dua) Hari, 5 – 6 Desember 2022
Tempat : Ruang Pertemuan Gereja Katolik ST. Yohanes Bintuni.
Dibebankan pada Biaya/Anggaran : Dana BOK Dinas Kesehatan Kab. Teluk Bintuni TA.2022

DIKELUARKAN DI :......................
PADA TANGGAL : ......................

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………

………………………………………………….
Nip. ..........................................
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TELUK BINTUNI
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ………………………………..
Alamat : ……………………………….

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : …………………………………….

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas………….

Nama / NIP / Pegawai yang memerintahkan

2
mengadakan perjalanan dinas

a. ………
a. Pangkat dan Golongan Menurut
peraturan Pemerintah No.11 Tahun 2003 b. ……….
3.
b. Jabatan
c. Gaji Pokok c. ……….

SPT : Nomor :
4. Dasar 094/ /…………/……../SPT/2022

Kegiatan Orientasi Penggunaan Paduan

5. Maksud Perjalanan Dinas Praktis Untuk Caregiver Informal Pada
Perawatan Jangka Panjang Bagi Lansia
6. Alat Angkut Yang di Pergunakan Transportasi ……..
a. Tempat Berangkat a. Puskesmas ……….
7.
b. Tempat tujuan b. Bintuni
a. Lama Perjalanan Dinas a. 2 (Dua) Hari
8. b. Tanggal Berangkat b. 5 Desember 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 6 Desember 2022
9. Pengikut

Pembayaran Anggaran a. Dinas Kesehatan Teluk Bintuni

10. a. Instansi b. Dana BOK Dinas Kesehatan Kab.
b. Mata Anggaran Teluk Bintuni TA. 2022

11. Keterangan Lain-lain Membawa Perlengkapan seperlunya.

DIKELUARKAN DI : ...............
PADA TANGGAL : …………..

Mengetahui,
Kepala Puskesmas ………….

……………………………………………
Nip. ...................................
 Berangkat Dari : ……..
I. Ke : Bintuni
Pada Tanggal : 5 Desember 2022

Kepala Puskesmas

……………………………
Nip. ........................................

II. Tiba di : Bintuni Berangkat Dari : Bintuni

Dari : ……….. Ke : ………..
Pada Tanggal : 5 Desember 2022 Pada Tanggal : 6 Desember 2022

Kepala Bidang Kesmas Kepala Bidang Kesmas

Kristina Y Inanosa, SKM Kristina Y Inanosa, SKM

NIP. 19750302 00003 2 005 NIP. 19750302 00003 2 005

III. Tiba Kembali di : ……… Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Dari : Bintuni perjalanan tersebut diatas benar-benar atas
Pada Tanggal : 6 Desember 2022 perintahnya dan sema-mata dilakukan untuk
kepentingan jabatan dan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya

Pejabat Yang Memberi Perintah:

Kepala Puskesmas Kepala Dinas Kesehatan Kab. Teluk Bintuni

……………………………. Franky D. Mobilala, SKM. M.Kes

Nip. ................................. Nip. 19650826 199003 1 005

IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tangggal berangkat/tiba serta bendahara yang bertanggung
jawab berdasarkan peraturan – peraturan keuangan, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelainan dan kealpaan (keputusan Menteri Keuangan, tanggal 3 Januari 2003)