KOP INSTANSI / ORGANISASI

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : .............................

Dasar: 1. Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 11 Tahun 2022 tanggal 28

Desember 2022 tentang Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten
Blora
2. Peraturan Bupati Nomor 57 Tahun 2022 tanggal 28 Desember 2022
3. Persetujuan Pengesahan DPA Tahun Anggaran 2023 Nomor 900/5832/2022
4. DPA Tahun Anggaran 2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala ........(instansi).................. Kabupaten Blora dengan
ini menugaskan kepada :

1. Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :

2. Untuk melaksanakan perjalanan dinas rujukan persalinan pada :

Hari/ tanggal :
Jam :
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan.

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora
Pada tanggal : .................

KEPALA ....................................
KABUPATEN BLORA

.................................................
NIP. ............................................
 KOP INSTANSI / ORGANISASI
Laporan Hasil Perjalanan Dinas
I. Umum
1. Maksud dan Tujuan perjalanan Dinas : Rujukan Persalinan
2. Tanggal dan No Surat Perintah Tugas :

3. Tempat Tujuan :

II. Hasil-hasil yang diperoleh

III. Lain- Lain

Yang Menjalankan Tugas;

1.