Anda di halaman 1dari 5

KOP INSTANSI

SURAT PERINTAH TUGAS


Nomor : .............................

Dasar : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 45 Tahun 2017 Tentang Standar Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
2. DPA Nomor 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan dan
Anak.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Instansi / Direktur........................ Kabupaten Blora dengan ini
menugaskan kepada :
1. Nama / NIP : .................................................
Pangkat / golongan : .................................................
Jabatan : ................................................. Contoh Surat
Tugas Pertemuan
2. Nama / NIP : .................................................
Pangkat / golongan : ................................................. Jejaring Rujukan
Jabatan : ................................................ KIA.
3. Nama / NIP : ................................................. Mohon membawa
Pangkat / golongan : ................................................. srt tgs & SPPD asli
Jabatan : ................................................
rangkap 2 lembar
Untuk hadir sebagai peserta aktif dalam :
Ket : di bawa saat
1. Pertemuan Tim AMP yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : ( Tanggal dikosongi ) pertemuan Tim
Jam : 09.00 WIB s/d selesai AMP.
Tempat : Ruang Pertemuan DKK Blora

2. Melaporkan hasilnya kepada atasan dan melaksanakan tugas tersebut dengan rasa tanggung jawab.
3. Pembebanan Anggaran : APBD Kabupaten Blora tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora.
Pada tanggal : (Kosongi)
KEPALA INSTANSI / DIREKTUR ......................
KABUPATEN BLORA

............................................
KOP INSTANSI
SURAT PERINTAH TUGAS
Nomor : .............................

Dasar : 1. Peraturan Bupati Blora Nomor 45 Tahun 2017 Tentang Standar Biaya Pemerintah
Kabupaten Blora Tahun Anggaran 2018.
2. DPA Nomor 1.02.1.02.01.32 Program Peningkatan Keselamatan Ibu Melahirkan
dan Anak.

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Instansi / Direktur..............Kabupaten Blora dengan ini menugaskan
kepada :
1. Nama / NIP : .................................................
Pangkat / golongan : .................................................
Jabatan : .................................................

2. Nama / NIP : .................................................


Pangkat / golongan : .................................................
Jabatan : ................................................

3. Nama / NIP : .................................................


Pangkat / golongan : .................................................
Jabatan : ................................................

Untuk hadir sebagai peserta aktif dalam :


1. Pertemuan Koordinasi Jejaring Rujukan KIA yang dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : ( Tanggal dikosongi )
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Ruang Pertemuan DKK Blora

2. Melaporkan hasilnya kepada atasan dan melaksanakan tugas tersebut dengan rasa tanggung jawab.
3. Pembebanan Anggaran : APBD Kabupaten Blora tahun 2018

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Blora.
Pada tanggal : (Kosongi)
KEPALA INSTANSI / DIREKTUR ......................
KABUPATEN BLORA

.................................................
NIP. ............................................

Anda mungkin juga menyukai