KEPALA DESA NEGLASARI

KECAMATAN LENGKONG KABUPATEN SUKABUMI

Alamat : Jl. Raya Bojonghaur No. 07 Kec. Lengkong Kab. Sukabumi 43174
e-mail : pemdesneglasarilengkong@gmail.com
Lembar Ke :
Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)
1 Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Desa Neglasari
2 Nama / NIP Pegawai yang

melaksanakan Perjalanan Dinas
3 a. Pangkat dan Golongan ruang gaji a. ..................................................
b. Jabatan / Instansi b. ..................................................
c. Tingkat Biaya Perjalan Dinas c. ..................................................
4 Maksun Perjalan Dinas


5 Alat angkutan yang dipergunakan ........................................................
6 a. Tempat Berangkat a. ..................................................
b. Tempat Tujuan b. ..................................................
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ..................................................
b. Tanggal Berangkat b. ..................................................
c. Tanggal harus kembali / tiba di c. ..................................................
tempat baru
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1. ........................................................... ........................ ........................
2. ........................................................... ........................ ........................
3. ........................................................... ........................ ........................
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. ..................................................
b. Akun b. ..................................................
10 Keterangan Lain-lain ........................................................

Dikeluarkan di : Neglasari
Pada tanggal : 2016
Kepala Desa Neglasari

TUTI SUMINAR
 I. Berangkat dari : ..........................
Ke : ..........................
Pada Tanggal : ..........................

Kepala Desa Neglasari

TUTI SUMINAR

II. Tiba di : .......................... Berangkat dari : ..........................

Pada Tanggal : .......................... Ke : ..........................
Kepala : .......................... Pada tanggal : ..........................
Kepala : ..........................

.............................................. ..............................................
NIP. ........................................ NIP. ........................................

III. Tiba di : .......................... Berangkat dari : ..........................

Pada Tanggal : .......................... Ke : ..........................
Pada tanggal : ..........................

IV. Tiba di : .......................... Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : .......................... perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
waktu sesingkat-singkatnya

Kepala Desa Neglasari

Kepala Desa Neglasari

TUTI SUMINAR
TUTI SUMINAR

V. CATATAN LAIN-LAIN :

VI. PERHATIAN :
Pengguna Anggaran yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas,
para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran
bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan, laian dan kealpaannya.