I.

Berangkat dari : Muliasari

Ke : SMP Sadika Sukakadi
PadaTanggal : 08 April 2023

Kepala SMP Al Ihsan

DEWI CITRA RESMI, A.Md., S.Sos.

II. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

III. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

IV. Tiba di : ............................................... Berangkat dari : .................................................

Pada Tanggal : ............................................... Ke : .................................................
Kepala : ............................................... Pada Tanggal : .................................................
Kepala : .................................................

........................................................... ...........................................................
NIP. ................................................... NIP. ...................................................

V. Tiba di : ……………………… Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

Pada Tanggal : ................................................. diatas benar dilakukan atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala Sekolah…………………., Kepala Sekolah………………….,

…………………………….. ……………………………..
NIP………………………… NIP…………………………

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendahara bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan
negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.